징수유예 신청서 양식 무료 다운로드

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별지 제○호서식 [별지 제○호서식] 징수유예 신청서 신청인은 귀 청(지청)이 ○ 년 월 일 부과한 과태료 금 원에 대하여「질서위반행위규제법 ○; 제○조제○항에 따라 과태료 납부기한의 연기 및 분할납부(이하 “징수유예”라 합니다)를 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 아 래 ○. 신청인의 인적사항 가. 사 업 체 명 : 나. 성 명 : 다. 주민등록번호 : 라. 주 소 : 마. 전 화 번 호 : ○. 위반 법조항 및 과태료 납부기한 가. 위반 법조항 : 나. 과태료 납부기한 : ○. 징수유예 이유 및 기간 가. 징수유예 이유 : 나. 징수유예 기간 : ○. 분납금액 및 횟수 가. 분납금액 : 나. 분납횟수 : 다. 분납시기 : ○ 년 월 일 성명 (서명 또는 인) ○mm×○mm(일반용지 ○g/㎡(재활용품))