산재보험급여수령위임장 양식 무료 다운로드

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○ 산재보험급여수령위임장 ○ 〔별지 제○호서식〕 산 업 재 해 보 상 보 험 보 험 급 여 수 령 위 임 장 수급권자 (위임자) (갑) ①성명 ②주민등록번호 ③주소 □□□ □□□ ☎ ④근로자와의 관계 수령자 (수임자) (을) ①성명 ②주민등록번호 ⑦주소 □□□ □□□ ☎ ⑧수급권자와의 관계 위임수령사유 (해당란에 ○표) ⑨ 사업주로부터 대체지급 수령 ( ) ⑩ 부상 또는 질병으로 직접 수령 곤란 ( ) ⑪위임수령한도액 ( 원) ⑫대체지급받은 금액 ( 원) 가. 「갑」과 「을」은 별지 보험급여( )청구성에 기재된 대로 「갑」이 ⑪에 표시 된 금액의 수령을 「을」에게 위임하는 것을 서로 명백한 의사로서 합의하고 이 위임장을 작석함. 나. 이 보험급여의 수령위임은「갑」이 받을 보험급여의 수령만을 「을」에게 위임하는 것에 불과한 것이므로 「갑」과 「을」간의 다른 법률에 의한 배상 또는 보상의권리 의무나 합의와는 아무런 관계가 없는 것을 서로 잘 알고 이 위임장을 작성하는 것임. 년 월 일