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SAMPLE AFFIDAVIT THIS INSTRUMENT HEREBY ACKNOWLEDGES that the undersigned [name] ("affiant") residing at [address city and state] is of legal age and does hereby swear and affirm that the following is true and accurate to the best of [his/her] knowledge under penalty of perjury: [list facts to be attested to] Signed to this [day] day of [month] [year]. Signature of Affiant Print Name of Affiant