배상신청양식 서식 무료 다운로드

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신청서 제출시 참고사항 배 상 신 청 서 ○지구배상심의회 위원장 귀하 국가배상법 제○조의 규정에 의하여 아래와 같이 배상신청을 합니다 년 월 일 신 청 인 성 명 : ○; ○; 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 직 업 : 피해자와의 관계 : 다음 에게 국가배상신청에 관한 일체의 권한을 위임함. 위임인 성 명 : ○; ○; 대리인 성 명 : ○; ○; 주민등록번호 : 주 소 : 전화번호 : 피 해 자 성 명 :주민등록번호 : 주 소 : 직 업 :기왕의 신체상해 : 사 고 개 요 (상세한 것은 별지에 기재함) 발 생 일 시 : 발 생 장 소 : 가해자 소속 :성 명 : 사 고 내 용 : 신 청 액 요 양 비 원, 장 례 비원 휴업배상원,위 자 료원 장해배상원,재산손해원 유족배상원,기 타원 합 계원 위 사 고 와 관 련 하 여 이 미 지 급 받 은 금 액 내 역 금 액 지 급 일 자 지 급 자 사 전 지 급 신 청 액 내 역 금 액 사 유 구 비 서 류 (뒷면 참조) 신청서 제