심사청구서(산업재해보상보험) 양식 무료 다운로드

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산업재해보상보험 심사청구 [별지 제○호 서식] (앞 면) 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (결정을 받은자) ①성 명 (대표자명) ②주민등록번호 ③근로자와 의 관계 ④사업장명 (직업훈련기관명) ⑤소 재 지 ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ 대리인 ⑦성 명 ⑧주민등록번호 ⑨주 소 □□□ □□□ ☎ 근로자 ⑩성 명 ⑪주민등록번호 ⑫사업장명 ⑬사업장소재지 결정내용 ⑭결정기관 ⑮결 정 년 월 일 년 월 일 (○)결정내용 (○)결 정 을 안 날 년 월 일 ????결정기관의 고지 유무 및 그 내용 ????청구취지 및 이유 (별첨) 산업재해보상보험법 제○조에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 날인) 위 대리인 (서명 또는 날인) 근로복지공단 이사장 귀하 첨부서류 : ○. 청구의 취지 및 이유 ○. 위임장(대리인을 선임한 경우에 한합니다.) ○. 증거조사 신청서(증거조사를 신청할 때에 한합니다.) ※ 뒷면 작성방법을 참고하여 주시기 바랍니다. 수 수 료 없 음 (○mm×○m