자동차보험금지급청구서 서식 무료 다운로드

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자동차보험금지급청구서 자동차보험금지급청구서 Ⅰ. 사고 관련사항 ○보험 사 고 일 시 . . . 시 분경 사고장소 차 량 번 호 피보험자 ☎ 자택: 직장: 등 록 증 상 소 유 자 차 명 연식 실 제 소 유 자 (등록증상 소유자와의 관계 : ) Ⅱ. 사고 관련사항 성 명 ☎ 자택: 소유자와의 관계 직장: 주 민 등 록 번 호 면 허 번 호 면 허 종 별 유 효 기 간 ○ 년 월 일까지 Ⅲ. 사고내용 피 해 상 황 피 해 자 외 명 피 해 물 차량번호(기타) : 치료병원 수리처(차명) ( ) 사 고 경 위 방향에서 방향으로 사 고 현 장 약 도 (현장약도별첨가능) ※ 사고당시의 상황을 자세하게 그려주십시오. 범 례 자 차 타 차 이륜차 사 람 ○;경찰서신고(유 ○;무) ( )경찰서 Ⅳ. 청 구 자 위와 같이 본 자동차사고에 대하여 사고경위를 작성하고 보험금을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다. 위 청구내용 및 사고경위에 대하여는 틀림이 없음을 확인하오며, 만일 사실과 다른 경우