요양비청구서 서식 무료 다운로드

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○ 요양비청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 요 양 비 청 구 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 피 재 근로자 (신청인) ③성 명 ④ 주민등록번호 ⑤직종 □□□ ⑥주 소 □□□ □□□ ☎ ⑦채용연월일 년 월 일 ⑧재해발생일시 년 월 일 시 ⑨재해원인 및 발생상황 (* 최초 치료비 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오) ⑩해발생 형태 (해당번호에 ○표) ○ 떨어짐(추락) ○ 미끄러짐 ○;넘어짐(전도) ○ 부딪침(충돌) ○ 날아오는 물체에 얻어 맞음(낙하 ○;비래) ○ 무너짐 ○;내려앉음(붕괴 ○;도괴) ○ 감김 ○;끼임(협착) ○ 감전 ○ 화재 ○;폭발 ○;파열 ○ 고온 ○;저온물체 접촉 ○ 유해화학물질 접촉 ○ 업무상질병(직업병) ○. 교통사고 ○ 무리한 동작 ○ 기타 청구내용 ⑪청구구분 □요양비 □개호료 □이송료 □보조기대 □기타 상병부위 및 상병명 ※