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구조금지급청구서 [별지 제○호서식] ┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓ ┃ ┃ ┃ 구 조 금 지 급 청 구 서 ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ ┃ 지방검찰청 귀중 ┃ ┃ ┃ ┃ 년 월 일 ┃ ┃ ┃ ┃ 청 구 인 ( ) (인) ┃ ┃ ┃ ┃ 주 소 ┃ ┃ ┃ ┃ 다음과 같이 구조금의 지급을 청구합니다. ┃ ┃ ┃ ┃ 청구금액 원정 ┃ ┃ ┃ ┠──┬───────┬───────────────────┨ ┃ 구 │①사 건 번 호 │ 구심 년 제 호 ┃ ┃ ├───────┼───────────────────┨ ┃ 조 │②결 정 일 자 │ 년 월 일 ┃ ┃ ├───────┼───────────────────┨ ┃ 결 │③결정심의회명│ 지방검찰청 범죄피해구조심의회 ┃ ┃ ├───────┼───────────────────┨ ┃ 정 │④종 류 │ 유족구조금, 장해구조금 ┃ ┠──┼───────┼────┬──────────────┨ ┃ │ │ │ ┃ ┃ │ │은
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