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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 갱내내연기관사용폐지신고서 처리기간 신 고 인 ① 상호또는명칭 ② 대 표 자 ③ 주민등록번호 ④ 주 소 (전화: ) 사 업 장 ⑤ 광 산 명 ⑥ 광구등록번호 ⑦ 광 종 명 ⑧ 본사 소재지 (전화: ) ⑨ 현장 소재지 (전화: ) (○) 사 용 승 인 기 간 (○) 사 용 장 소 (○) 폐 지 사 유 (○) 폐지 내연기관 또는 장비명 승인번호 승 인 일 자 기관 또는 장비명 형 식 규격 및 용량 제 작 회 사 제 작 번 호 광산보안법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 갱내내연기관에 대하여 사용을 폐지코자 신고합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 산업자원부( )광산보안사무소장 귀하 ※구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○㎜ × ○㎜ ‘○. ○.○. 제정 신문용지 ○g/㎡
갱내내연기관사용폐지신고서
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