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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) □ 축산폐수처리시설설치면제 □ 지 정 신청서 □ 간이축산폐수정화조면제 □ 변경지정 (□ 유입 또는 위탁처리 □ 자가처리) ※ 뒷쪽의 신청안내를 읽고 작성하시기 바라며, □는 V표 합니다. 신 청 인 ① 상 호(명 칭) ② 성명(대표자) ③주민등록번호 ④ 주 소 (전화 : ) ⑤ 사 업 장 소 재 지 (전화 : ) 신 청 내 용 ⑥ □허가번호 □신고번호 제 호 ⑦ □허 가 일 □신 고 일 년 월 일 ⑧위탁폐수예정량(㎥/일) ⑨ 유입폐수예정량 (㎥/일) ⑩자가처리폐수예정량(㎥/일) ⑪축산폐수배출시설내역 시설명 규모(㎡) 수 량 시설명 규모(㎡) 수 량 오수 ○;분뇨및축산폐수의처리에관한법률시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시 ○;도지사 귀하 시장 ○;군수 ○;구청장 【 구비서류 】 ○. 축산폐수배출시설의 설치내역서 ○부 ○. 가축사육두수와 오염물질의 배출량을 예측한 내역서
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