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손 해 배 상 합 의 서 (피 해 자) 성 명 : 주 소 : 년 월 일 도 시(군) 동 번지 에서 발생된 ( )사고로 위 피해자가 (사망·부상)한 것에 대하여 아래의 갑과 을은 상호 공정하고 자유로운 입장에서 다음과 같이 합의하고 이를 증명하기 위하여 본 합의서 ○부를 작성, 서명날인 후 각각 ○부씩 보관한다. (합 의 내 용) 을은 갑에게 위 사고에 대한 손해배상금(치료비, 장례비 및 위자료 포함)으로 일금 원 (￦ )을 지급하고, 갑은 을을 상대로 일체의 민 · 형사상의 청구권을 포기하고 소송을 제기하지 아니하기로 한다. 년 월 일 (갑) ○. 성 명 :(한 자) ○; ○; 주 소 : ○. 성 명 : ○; ○; 주 소 : ○. 성 명 : ○; ○; 주 소 : 위 은 무능력자이므로 법정대리인 가 대리함. 법정대리인성명 : ○; ○; 주 소 : (을) 회 사 대 리 인 : ○; ○;
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