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재해자 진술서 재해자 진술서 인 적 사 항 본 적 주 소 성 명 주민등록번호 직 급 재 해 내 용 상기 내용은 사실 그대로임을 진술합니다. ○ . . . 재 해 자 직 종 : 성 명 : (인) (재해자 작성 불가시) 작성대리인 직 종 : 성 명 : (인)

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