유족보상장의비청구서 양식 무료 다운로드

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유족보상장의비청구서 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 유 족 보 상 ○; 장 의 비 청 구 서 처리기한:○OO.O.O ①산재보험성립번호 ②사업개시번호 ③청구구분 □일시금 □연금 □장의비 사 망 근로자 ④성 명 O O O ⑤ 주민등록번호 ⑥직종 ⑦주 소 □□□ □□□ OO시 OO구 OO동 OO번지 ☎OOO OOO OOOO ⑧채용연월일 ○OO년 O월 O일 ⑨재해발생일시 ○OO년 O월 O일 OO시 ⑩사 망 일시 ○OO년 O월 O일 OO시 ⑪평균임금(산정내역뒷면) 원 전 ⑫재해원인 및 발생상황 (* 최초 유족급여 청구시에만 기재하며, 육하원칙에 의거 별지에 작성하여 주십시오) 목 격 자 ⑬성 명 ⑭주민등록번호 ⑮직 종 (○)재해발생형태 (해당번호에 ○표) ○.떨어짐(추락) ○.미끄러짐 ○;넘어짐(전도) ○.부딪침(충돌) ○.날아오는 물체에 얻어맞음(낙하 ○;비래) ○.무너짐 ○;내려앉음(붕괴 ○;도괴) ○.감김 ○;끼임(