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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 신 상 변 동 신 고 서 처 리 기 간 ○ 일 보훈번호 독립유공자와의 관 계 성 명 주 소 (전화번호 : ) 변 동 내 역 사망, 국적상실,유족 또는 가족에 해당되 거나 해당되지 아니 하게 된 때 독립유공자와의관 계 성 명 사 유 사유의발생 ○; 소멸일 ○년이상 계속하여 행방불명이거나 그 사유가 소멸된 때 성 명 행방불명 일 자 소재확인일자 비 고 성명 및 생년월일등 신상변동이 있는 때 개 명 기 타 변 동 구 성 명 신 성 명 변 동 전 변 동 후 변동사유 독립유공자예우에관한법률 시행령 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 신고 합니다. 년 월 일 신 고 인 (서명 또는 인) 지 방 보 훈 청 장 귀 하 보 훈 지 청 장 ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) (뒷 쪽) ※ 구 비 서 류 수 수 료 없 음 ○. 사망한 때 : 사망을 증명할 수 있는 서류 ○통 ○. 국적을 상실한 때 : 호적등본 또는 외국국적 취득
신상변동신고서
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