의료급여비용지급자료 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 2)
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○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서 * 일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명
조회수: 35 | 다운로드: 292
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급여 규정 급 여 규 정 제○장 총 칙 제○조 (목적) 이 규정은 학교법인 oo학원(의료법인 oo의료재단) ○병원(이하 "병원"이라 한다)의 정관 및 취업규칙에 의하여 대학 및 병원에 근무하는 직
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보장구처방전 및 보장구검수확인서 [별지 제○호서식] 보장구처방전 및 보장구검수확인서 보 장 구 처 방 전 보장기관명(기호) 의료급여종별 ○종 ○;○종 수 급 권 자 주민등록번호 주 소 장 애 명 장 애 등 급 급 중 복 장 애 명 장 애 등 급 급 처
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법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 모자보건사업 등 의료기관에 대한 보조금 지급자료 지급 연도 진료 연도
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제내역 총급여액 영수인 년 호 성 별 기본시급 근로시간 기본시급X 연장근로 주○시간 총근로자 여성근로 연근근로 기타 국민연금 의료보험 고용보험 총공제액 입사일 퇴사일 기본임금 근로일수 월근로시간 시간수 ○% 월차수당 생리수당 연근수당 기타수당 갑근세 주민
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■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 사업자별 손해보험의 보험급여 지급에 관한 자료 보험증권
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: No. 합 계 직 책 성 명 지급내용 본봉 주차수당 월차수당 특별수당 식 대 상 여 금 계 공제내역 갑 근 세 주 민 세 의료보험 계 지급할계 비고
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주 소 기술수당 시간외수당 수당 기 간 출근일수 시간외근무시간 기본급 직책수당 기술수당 시간외근무시간 수당 수당 지급총액계 의료보험 과세대상 차감지급액 ○월 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 총 계 상 여 지급일 지급액 세 율 세 액 퇴직 소득 취
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전항의 규정에도 불구하고 법령 또는 노사합의에 의하여 다음 각호의 것을 급여에서 공제한 후 지급한다. ○. 갑종근로소득 ○. 의료보험 ○. 국민연금 ○. 주민세 ○. 노동조합비 ○. 회사에서의 가불금 ○. 저축금 ○. 각종 보험료(본인이 가입, 공제의뢰한
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제내역 총급여액 영수인 년 호 성 별 기본시급 근로시간 기본시급X 연장근로 주○시간 총근로자 여성근로 연근근로 기타 국민연금 의료보험 고용보험 총공제액 입사일 퇴사일 기본임금 근로일수 월근로시간 시간수 ○% 월차수당 생리수당 연근수당 기타수당 갑근세 주민
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월차수당 특별수당 식 대 상 여 금 계 공제내역 갑 근 세 주 민 세 의료보험 계 지급할계 비고
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당 자 성 명 : O O O 전화번호 : OOO OOO OOOO 보건복지부장관 귀하 구 비 서 류 ○. 관련 학회 또는 관련 의료단체가 인정한 안전성 ○;유효성 등에 관한 자료 ○. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 ○. 비용효과에 관한 자료(
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O. O. O. (O일간) 흉부엑스선사진의상 심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. ○OO 년 O 월 O 일 의료기관명 담당의사 성명 O O O ○; ○; 휴 업 급 여 ○ 일 휴 업 급 여 원 지급일수 일 청 구 액 원 진폐의예방과진폐
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. . ～ . . . ( 일간) ⑤흉부엑스선사진의 상 ⑥심폐기능 % 위에 기재한 사실이 틀림이 없음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관명 담당의사 성명 ○; ○; 휴 업 급 여 ⑦ ○일 휴업급여 원 ⑧지급일수 일 ⑨ 청 구 액 원 ⑩지급받고자 하는 은행
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급여규정 급여규정 제 ○ 장 총 칙(제○조～제○조) 제 ○ 조【목적】 이 규정은 직원의 급여에 관한 사항을 정함을 목적으로 한다.
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생계비에는 식료품비, 광열수도비, 가구집기비, 피복신발비, 교양오락비, 교통통신비, 기타 비용의 합산액을 기재합니다. 주거비 의료비 교육비 계 추가비율 : % ○. 생계비 추가지출사유에 관한 보충기재사항 수입 및 지출에 관한 목록 작성시 유의사항 ○. 현
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○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서 * 일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자
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생계비에는 식료품비, 광열수도비, 가구집기비, 피복신발비, 교양오락비, 교통통신비, 기타 비용의 합산액을 기재합니다. 주거비 의료비 교육비 계 추가비율 : % ○. 생계비 추가지출사유에 관한 보충기재사항 수입 및 지출에 관한 목록 작성시 유의사항 ○. 현
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등록번호 상 호 OOOO 사업장소재지 성 명 O O O ○; ○; ○OO년 O월 O일 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건
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