정형외과 진료의뢰서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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외래진료비 감액신청서(외래용) 외래진료비 감액신청서 ○ . . . 등 록 번 호 환 자 명 원 장 진 료 과 진 료 일 자 년 월 일
조회수: 71 | 다운로드: 241
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간이 외래 진료비 계산서?영수증 [별지 제○호의○ 서식] 간이 외래 진료비 계산서 ○;영수증 영수증번호(연월 일련번호) 환 자 성 명 진 료
조회수: 359 | 다운로드: 490
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■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명 칭 의료기관 종류 요양기관 번호 주 소 전화번호 대표자
조회수: 397 | 다운로드: 721
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건강진단 비용 항목별 청구서 [별지 제○호 서식] ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. 〔 □ 진료비 □ 약제비 〕 청 구 서 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기간 전자문서 ○일 서 면 ○일 의 료 기 관 ①의료기관코드 약국
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법에 따라서 처벌하여 주시기 바랍니다. 다 음 ○. 고소인은 ○년 ○월 ○일 ○도 ○시 ○동 소재 피고소인이 운영하는 “○성형외과”에서 고소인이 철없을 시절 고소인 신체 중 등에다 문신을 한 것을 제거하기 위한 문신제거수술을 시술 받은 바 있습니다. ○.
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위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터
조회수: 31 | 다운로드: 224
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인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스 이용자 추가 신청서 ※ 접수번호 : ○ 호 ※ 신청인 성명
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위임장(진료내역통보서비스) 위 임 장 대리인 주 소 : 성 명 : 주민등록번호 : 위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역
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진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간 ( )
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퓨터 ; 소화기(消火器) 제○류 외과용, 내과용, 치과용 및 수의과용 기계기구, 의지(義肢), 의안(義眼), 의치(義齒) ; 정형외과용품 ; 봉합용 재료 제○류 조명용, 가열용, 증기발생용, 조리용, 냉각용, 건조용, 환기용, 급수용 및 위생용 장치 제○
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업무는 하루종일 허리를 구부리고 하는 작업이어서 허리에 많은 부담이 가는 작업입니다. 다. 그런데 원고의 최초요양을 행한 ◎◎정형외과에서는 치료기간중 원고의 상병이 호전되지 않음에도 새로운 진단을
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○ 주 소 : ○시 ○구 ○동 ○ ○. 신체감정할 사항 : 별지기재와 같음 ○. 감 정 인 : 귀원이 지정하는 감정인 ○. 정형외과 ○. 첨부서류 : 진단서 ○부 ○. ○. ○. 위 피고 ◇◇◇ (서명 또는 날인) ○지방법원 제○민사단독 귀중 【별 지】
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병원진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 민원서류 산업재해보상보험 후유증상진료비용청구서 처리기한 . . . 의료기관 또는 약 국 지정(등록)번호 명 칭 주 소 대표자 수령희망은행 및 예금계좌번호 은행 청
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모자보건진료기관지정신청서 [별지 제○호 서식] (모자보건진료) 기관지정 신청서 처리기간 ○일 지 정 받 고 자 하 는 기 관 ① 소 재
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기록|진료비 청구 기
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진료비계산서(입원용) 입원( )진료비 계산서 등 록 번 호 진 료 과 목 환 자 성 명 OOO 환 자 구 분 병 실 진 료 기 간
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진료기록사본발급위임장 [견본양식] 진료기록 사본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 OOO 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO
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