의료비명세서 제출 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 79)
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의료비명세서 제출 문서 양식 리스트
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식) 위와 같이 지원금을 청구합니다. ○ 년 월 일 청구자 스포츠기관 (인) <유의사항> ○. 사후 체력측정결과는 의료기관내 재활스포츠 지원금 청구 시에만 작성하며, 연장지원대상자의 경우에는 연장지원 종료 후 지원금 청구 시에만 작성합니다. ○
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품 목 명 다른업겸업여부 약사법 시행규칙 제○조제○항 또는 제○조제○항의 규정에 따라 위와같이 의약품,의약부외품, 화장품, 의료용구, 위생용품제조업의 허가(조건부허가)를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 식 품 의 약 품 안
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수 금 액 품목수 점 수 금 액 ○ 사무용품 및제용구 ○ 소화및민 방위용구 ○ 수송장비 및 중 기 ○ 공구및휴 대용계측기 ○ 의료장치 및의료용구 ○ 통신보안 설 비 예비품목 ○ 기 타 소 계 ○ 기불용품 총
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세금공과금명세 [별지 제 ○ ○ 호 서식] (○. ○. ○. 개정) 사 업 년 도 년 월 일～ 년 월 일 세 금 공 과 금 명 세 서 법인명 ※ 관리 번호 사업자등록번호 ※표란은 납세자가 기입하지 마십시오. ① 과 목 ② 일 자 ③ 적 요 ④ 지급처 ⑤ 금 액 비 고 손 금 불 산 입 계 계 ○ ○A(○) ○. ○. ○. 승인 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡)...
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(○)년 연예인 수입금액 검토표 한방 병 ○;의원 수입금액검토부표 (○) 인적사항 ①사업자번호 ②상호 ③성명 (○) 주요 의료기기 현황 (고가순으로) (단위:대,천원) 종 류 ⑤대 수 ⑥취득일 ⑦취득가액 ⑧리스일 ⑨리스가액 코드 ④명 칭 (○) 진료유
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별지 제○호서식 [별지제○호서식(갑)] (앞 쪽) 사 업 연 도 . . . 접대비조정명세서(갑) 법 인 명 ～ 사업자등록번호 . . . 접대비 한도초과액 조정 구 분 금 액 해당 사업연도 월수( ) ①○,○,○원(중
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및 정밀검사 필요여부 ＊필요시 소견서 별도 첨부 공무원채용신체검사규정에 의하여 위와 같이 판정하였음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관의 장 ○; ○; : 판정일로부터 ○년 ※ 의료기관에 따라서는 동일 서식의 검사서를 출력 ○;발급하는 경우가 있습니다.
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본 및 등록공보 사본 ○부(특허 ○;실용신안이 등록된 경우) ○. 특허 ○;실용신안 출원번호통지서 또는 출원사실증명원 및 출원명세서 사본 ○부(특허 ○;실용신안을 출원한 경우) ◇ 스핀오프대상기술 분야 ○. 사업계획서 ○부(원본 ○부 포함) ○. 주관기관의
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) (자택전화: ) * 피보험자의 예금계좌번호는 현금급여를 신속 ○;정확하게 지급하는데 사용되므로 필히 기록하시기 바랍니다. 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와같이 피보험자자격취득을 신고합니다. ○OO. . . 신고인(사용자)(인) 서울제○지
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정년의 연장을 신청합니다. 신청인 : (인) 귀하 구비서류 * 신청자가 구비하여야 할 서류 ○. 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험법 시행령에 의한 건강진단카드 사본 또는 건강진단서 ○ 통 ( 공무원 채용 신체검사 실시 의료기관의 장이 발급한 것에 한함
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잔 고 원 원장대조필 미결(부도)어음 원 월 일 미 도 래 어 음 원 정미잔고 (NET) 원 ※ 첨 부 서 류 ○. 인수·인계명세서 (소정양식) ○. 미결사항일람표 ○. 인수·인계물명세표
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사항을 대외무역법 시행령 제○조의 규정에 의하여 확인합니다. 년 월 일 확 인 자 : ○; ○; 구비서류: ○. 소요기자재 명세서 ○. 수출승인서 사본 ○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○㎜ × ○㎜ (인쇄용지 특급 ○g/㎡)
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또는 최종수하인의 개요 ○. 내부통제제도 운영계획 ○. 신청품목의 수입자와 최종수하인의 진술서 ○. 포괄수출허가 신청품목의 명세서 및 용도설명서 ○ ○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○㎜ × ○㎜ (신문용지
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실무상 유의사항 물품수령증명서는 물품인수일(세금계산서 발급일)로부터 ○일 이내에 발급되어야 한다. 또한 물품수령증명서상의 물품명세서는 관련 내국신용장의 물품명세서와 일치하여야 하며, 내국신용장 조건에 따라 수출용원자재를 분할공급받는 경우를 제외하고는 관련
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당계약서 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 산업재해보상보험 요양담당계약서 ○. 계약담당자 : 근로복지공단 지역본부(지사)장 ○. 의료기관 : 산업재해보상보험법(이하 “법”이라 한다) 제○조제○항 및 제○조의○에 규정된 요양에 관하여 계약담당자를 “갑”으로 하
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건강진단서 (의료) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 직 업 성 명 성 별 남 ○;여 생년월일 ○ 년 월 일생 색 신 : 혈압 :
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실무상 유의사항 물품수령증명서는 물품인수일(세금계산서 발급일)로부터 ○일 이내에 발급되어야 한다. 또한 물품수령증명서상의 물품명세서는 관련 내국신용장의 물품명세서와 일치하여야 하며, 내국신용장 조건에 따라 수출용원자재를 분할공급받는 경우를 제외하고는 관련
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또는 최종수하인의 개요 ○. 내부통제제도 운영계획 ○. 신청품목의 수입자와 최종수하인의 진술서 ○. 포괄수출허가 신청품목의 명세서 및 용도설명서 ○ ○ ○민 ○. ○. ○. 승인 ○㎜ × ○㎜ (신문용지 ○g/㎡)
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인 내 용 확인여부 확 인 자 비 고 (보증인확인) 직 위 성 명 서 명 소속부서 공구반납 안전장구 반납 작업복 반납 총무부 의료보험증 반납 개인비품 반납 피복비 상환 기타
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