의료비명세서 제출 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 72)
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의료비명세서 제출 문서 양식 리스트
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의약품.의료용구.위생용품 제조업소의 영업소 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) □ 의약품 □ 의료용구 제조업소의 영업소 등록신청서 □
조회수: 28 | 다운로드: 192
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의료기관휴업폐업신고서 [별지 제○호 서식] 의료기관(휴업 · 폐업 · 재개업) 신고서 처리기간 즉 시 의 료 기 관 의 개 설 자
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의료기관신고사항변경신고서 의료기관(이전·명칭·구조)신고사항 변경신고서 처리기간 ○일 개 설 장 소 의 료 기 관 의 명 칭 전 화
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의료용구 판매업 등록신청서 [별지 제○호서식] (앞면) 의료용구 판매업 등록신청서 처 리 기 간 ○일 신 청 인 영업소의 명칭 전
조회수: 28 | 다운로드: 175
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보장구처방전 및 보장구검수확인서 [별지 제○호서식] 보장구처방전 및 보장구검수확인서 보 장 구 처 방 전 보장기관명(기호) 의료급여종별 ○종 ○;○종 수 급 권 자 주민등록번호 주 소 장 애 명 장 애 등 급 급 중 복 장 애 명 장 애 등 급 급 처
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의료보험대상자증명서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 의료보호대상자증명서 발급번호 :
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동물용의약품등제조업,도매업,동물약국,의료용구판매업(폐업.휴업)신고서 <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물약국 □ 동물용의료용구
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동물의료용구 판매업 등록신청서 [별지제○호서식]<개정○.○.○> (앞면) 동물용의료용구 판매업 등록신청서 처리기간 ○일 신
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○부(구조가 동일한 선박이 ○척이상일 경우에는 그 대표되는 선박의 구조도면 ○부로 갈음을 합니다. ○. 인명구조장비에 대한 명세서 ○부 ○. 선박의 제조자의 성명,주소,제조년월일에 관한 명세서 ○부 수수료 ○,○원 (수입인지) ○ ○민 ○㎜×○㎜ ＇○.○
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인) OOOO병원장 귀하 구비서류 ○. 진단서 ○부 수수료 없 음 ○. 흉부엑스선 사진 ○매(최근 ○월내에 촬영한 것 ○. 의료보호진료증 사본 ○매(국비환자입원대상자에 한하며, 의료보호증을 제시하는 경우에는 따로 제출하지 아니할 수 있다)
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주식등변동상황명세서(을) [별지제○호서식(을)] (○.○.○. 개정) (앞쪽) 주식 등 변동상황명세서(을)－(비)상장주식 ○;출자지분양도상황 ①
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국외지배주주에게 지급하는 이자에 대한 조정명세서(갑) [별지제○ ○호서식(갑)] (○.○.○. 개정) (앞 쪽) 사업연도 . . . ～ . . . 국외지배주주에게 지급하는
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별지 제○호서식 [별지제○호의○서식] (앞 쪽) 사 업 연 도 . . . 수입배당금액명세서 법 인 명 ～ 사업자등록번호 . . . ○. 지주회사 또는 출자법인 현황 ① 법인명 ②구분 ③사업자등록번호 ④소재지 ⑤대표자
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[별지 제○호서식(○)] 수입금액명세서(심판변론인용) ( 년 기) ①상 호 ②성 명 ③사업자등록번호 공 급 가 액 ④ 합 계 ⑤ 소송사건 ⑥ 고문료 등 사무보수 ⑦
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: ) 세대주 성명 주민등록번호 재 발 급 신 청 사 유 (분실, 훼손등 신청사유를 ○하원칙에 의하여 기재하시기 바랍니다) 의료보호법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 재발급을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) (시장 ○;군수
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[별지 제○호 서식] (○.○.○ 개정) "사 업 연 도" 건설자금이자조정명세서 법인명 ~ ※ 사업자등록번호 ※표시란은 기입하지 마십시오. ○. 건설자금이자조정 구 분 ① 건설자금이자 ② 회사계상액 ③ 상
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[별지제○호서식] <개정 ○.○. ○> 의료보험적용사업장통보서 사 업 장 수 사업의종류 본사소재지 전화번호 사용자성명 적용 해당일자 사무소 또는 사업소 명 칭 소 재 지
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[별지 제○호서식] 현금매출명세서 ( 년 기) 처리기간 즉 시 상호 성명 사업자등록번호 공급가액 합계 현금매출* 법정영수증 매출 세금계산서** 신용카드 현금영
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■ 공공보건의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] 공공전문진료센터 지정신청서 (앞 쪽) 접수번호 접수일 처리기간 ○개월 의료기관 명
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