요양비 청구 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 24)
요양비 청구에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "요양비 청구" 관련 무료 서식 목록의 24페이지입니다.
요양비 청구 문서 양식 리스트
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피특정후견인의 재산상황조사 청구청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기
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피한정후견인의 재산상황조사 청구청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인과의 관계 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호) 주소 등록기
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○ 과오납기여금환부청구서 [별지 제○호서식] (앞 면) ※접수 . . . 과오납기여금환부청구서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기
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신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국방부장관 귀하 첨부서류 ○. 폐질의 호전 또는 악화경위서 ○부 ○부 ○. 요양기관의 장이 발행한 진단서(현재의 폐질정도가 명기된 것이어야 합니다) ○부 ○. 상이연금증서 ○부 신청서 작성방법 : ③란의
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이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 ○의 규정에 의한 요양급여비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다 주 : 이 계산서 ○;영수증은 의원, 치과의원, 한의원 및 보건소 등이 외래진료를
조회수: 372 | 다운로드: 494
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이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 ○의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다. ○㎜×○㎜(보존용지(○종)○ｇ/㎡)
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지 ○OO . O . O . 의료보험조합 대표이사 직인 주 : ○. 이 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보험자 보관용, ○부는 요양기관 제출용입니다. ○. * 란은 보험자가 기재합니다. ○. 이 급여증명서는 의료보험증에 갈
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할 때에는 귀원의 어떠한 조치에도 하등의 이의가 없음을 보호자와 보증인이 연대하여 서약합니다. 아 래 ○. 치료 및 요양 방법에 대하여 귀원 측에 일임한다. ○. 정신질환 이외의 질병에 대하여는 보호자 측에서 별도로 부담한다. ○. 불의의 사고로
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건강검진비추가지급신청서 (별지 ○) 건강검진비 추가지급 신청서 요양기관기호 검진기관명 소 재 지 연락처 대상자 구분 ( ) ①지역가입자 ②직장(근로자사업장)가입자 ③직장(공 ○;교사업장)가입자
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요양서이용신청및승인서 요양소이용신청서 및 승인서 신 청 자 성 명 ○; ○; 소 속 소 속 장 확 인 ○; ○; 이용예정 신청
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요양소이용신청및승인서 요양소이용신청서 및 승인서 신 청 자 성 명 ○; ○; 소 속 소 속 장 확 인 ○; ○; 이용예정 신청
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이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 ○의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다. ○㎜×○㎜(보존용지(○종)○ｇ/㎡)
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밖으로 장기간 떠난 자 해당없음 ○ 영내 또는 함정에 장기기거하는 군인 ○;경찰공무원 부대장 ○; 경찰관서장 ○. 병원 ○;요양소 ○;수용소 ○;교도소(구치소) ○;선박 등에 장기기거하는 자 병원 등 기관 ○;시설의 장
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형 사 보 상 금 청 구 형 사 보 상 금 청 구 청구인 O O O OO.O.O.생 (OOOOOO OOOOOOO) 본 적 OO시 OO구 OO동 O번지 주 거 OO시 OO구 OO동
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○ 재항고기각이유고지청구서 처리기간 재항고기각이유고지청구서 즉 시 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사 건 번 호 ○ 년 항고 제
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○ 대공탁,부속공탁청구서 대공탁 ○;부속공탁 청구서 ( 법원) 처 리 인 접수 조사 수 리 원표작성 납 입 출납부정리 년월일 ○; ○; 년월일 ○;
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보험금 청구소장 소 장 보험금청구의 소 원고○ ○ ○ 피고○ ○ ○ 소송물가액 금액 OOO원을 입력하세요 첩부인지액금액 OOO원을 입력하
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○ 재심사청구서○ 〔별지 제○호서식〕 (앞 면) 재 심 사 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 (대리인) ①성 명 (상 호) ②주민등록번호
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○ 상속인수색의공고청구서 상 속 인 수 색 의 공 고 청 구 청 구 인 O O O ○OO년 O월 O일생 주 소 피상속인 망 O O O ○OO년 O월
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