월 급여 내역서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 12)
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월 급여 내역서 문서 양식 리스트
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O년 O월 O일 OO일 □야 간 □공휴일 항 목 금 액 약제비 총액(①+②+③) 본 인 부 담 금① 보 험 자 부 담 금② 비급여 및 전액본인부담③ 총수납금액(①＋③) 사업자등록번호 상 호 OOOO 사업장소재지 성 명 O O O ○; ○; ○OO년 O월
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O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산
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□선 정 □미선정 지급받고자하는 금융기관 계좌번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 － 사망일 급 여 액 조정사항 산재 등 다른 급여대상 산재 등 다른 유족급여 제○자 가해 손해배상 합의여부 및 수령내역 □ 대 상 □ 비대상 □수 령 □미수령 □ 있 음 □
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O년 O월 O일 OO일 □야 간 □공휴일 항 목 금 액 약제비 총액(①+②+③) 본 인 부 담 금① 보 험 자 부 담 금② 비급여 및 전액본인부담③ 총수납금액(①＋③) 사업자등록번호 상 호 OOOO 사업장소재지 성 명 O O O ○; ○; ○OO년 O월
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O 환자 등록 번호 환자성명 증 상 약 제 기 간 O O O ○OO.O.O부터 ○OO.O.O까지 요 양 급 여 약 제 비 비급여 약제비 기타 전액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산
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야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 목 요양급여(①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수 항 목 진 찰 료 진료비총액○ (○+○+○) ○ 입 원 료 ○ 식 대 환자부담총액○ (
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: 현 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 상기인은 ○OO년 O월 O일부터 현재까지 근무하고 있으며 매월 평균 원의 급여를 지급 받고 있음을 증명합니다. ○OO년 O월 O일 주 소 : OO시 OO구 OO동 OO번지 업 체 명 : OOOO 대표자명
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서식 ○ [별지 제○호서식] (앞쪽) 개별연장급여 신청서 처리기간 ○ 일 신청인 (수급자격자) ① 성명 ② 주민등록번호
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■ ■ [별지 제○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 미 지 급 보 험 급 여 청 구 서 처리기한 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호
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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 부 분 휴 업 급 여 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 성 명 주민등록번호
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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] (앞면) 산업재해보상보험 ○. 보 험 급 여 일 시 지 급 신 청 서 처리기한 ○일 산재 근로자 성 명 주민등록번호
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[별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 요 양 급 여 신 청 서 처리기간 ○일 공 통 ①신청구분 □ 최초요양 □ 재요양 □ 진폐 □ 전원 □ 병행
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주민등록번호 주 소 지 원천공제 의 무 자 사업자등록번호 법인명(상호) 대표자(성명) 사업장 소재지 체 납 내 용 상환구분 급여 등 지급 연월 원천공제액 체 납 액 근로소득 사업소득 연금소득 퇴직소득 합계 「취업 후 학자금 상환 특별법」 제○조제○항에
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액 ⑮ 개 산 보험료액 (○)차 액 납 부 액 (○)제○기분 (○)제○기분 (○)제○기분 (○)제○기분 고용안정 능력개발 실업급여 계 (○)연월일 (○)내 역 (○)납부하여야할 금 액 (○)납 부 기 한 (○)사업주로 부터수령한 금 액 (○)국고에 납부한
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근무처 구 분 (○) 주(현) (○) 종(전) (○) 종(전) (○) 합 계 ⑩근 무 처 명 ⑪사 업 자 등 록 번 호 ⑫퇴직급여 ⑬명예퇴직수당(추가퇴직금) (○)퇴직연금일시금((○)) (○)계 퇴직 근속 명세 퇴직소득 구분 (○)입사연월일 (○)퇴사연월
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○ 년 ○ 월 ○ 일까지 "지 급 처 별 소 득 명 세" (○) 지급처구분 (○) 지급처명 (○) 사업자등록번호 (○) 퇴직급여 (○) "명예퇴직수당 또는 추가퇴직급여" (○) 퇴직보험금등 (○) 계 (○) 주 (현) (○) 종 (전) (○) 종 (전)
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○ 년 ○ 월 ○ 일까지 "지 급 처 별 소 득 명 세" (○) 지급처구분 (○) 지급처명 (○) 사업자등록번호 (○) 퇴직급여 (○) "명예퇴직수당 또는 추가퇴직급여" (○) 퇴직보험금등 (○) 계 (○) 주 (현) (○) 종 (전) (○) 종 (전)
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년 월 급여.상여 소속 : 직위: 사번: 성명: 지급내역 기 본 급 배우자수당 연장근로수당 누 락 분 직책수당 양 육 수당 야간근로수당
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, 월급(기타 ) 통상임금 : 원 ⑪산정기준 기간동안의 소정근로시간 (휴가개시일 기준) 총 시간 ⑫산전후(유·사산)휴가기간중 급여지급내역(우선지원대상기업이 아닌 경우 ○일을 초과한 무급휴가기간(○일) 중 지급 급여) 휴가기간 첫번째 ○일 두번째 ○일 세번
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