검안서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
검안서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "검안서" 관련 무료 서식 목록의 1페이지입니다.
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사망진단서 사 망 진 단 서 (시체검안서) (별지○호)〈개정‘○. ○.○〉 ○ 성 명 ○ 성별 남, 여 ○ 주민등록번호 ○ 실제생년월일 년 월 일 ○ 직 업 ○ 본
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○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; (시체검안서) (별지○호서식)〈개정‘○. ○.○〉 ○ 성 명 ○ 성별 남, 여 ○ 주민등록번호 ○ 실제생년월일 년 월 일 ○ 직 업 ○
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통 사유발생일 : ○) 재해확인서 ○통 ○) 주민등록등본 ○통 (호적등본) ○) 주민등록등본 ○통 ○) 사망진단서 ○통 (시체검안서) ○) 건물등기부등본 ○통 ○) 온라인통장구좌번호 복사본 ○통 ○) 출장조사확인보고서 ○통 ○) 온라인통장구좌번호 복사본
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사망자의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하 구비서류 : ○. 건강보험증 ○. 사망을 증명할 수 있는 서류(사망진단서, 사체검안서, 사망사실이 등재된 주민등록표등본 또는 호적등본 중 ○부) 주)진한부분은 작성하지 마시고 사망구분이 사고사인 경우에는 사고
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성 방 법 ※도장을 찍는 대신에 서명을 하셔도 됩니다. ※사산신고는 인지된 태아가 시체로 분만된 경우에 의사 또는 조산사의 검안서를 첨부하여야 합니다. ⑦란에서 자격란에는 부, 모, 호주, 동거하는 친족, 유언집행자 등 해당되는 자격을 기재합니다.
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시 분 첨 부 서 류 결혼축의금 본신청서 제출 출산축의금 의사 또는 조산부의 출산증명서(사본) 조 위 금 사망진단서 또는 사체검안서(사본) 상병위로금 의사의 진단서(사본) 재해위로금 관할관공서의 이재증명서(사본) ※ 재해위로의 이재정도의 인정에 대하여는
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통 사유발생일 : ○) 재해확인서 ○통 ○) 주민등록등본 ○통 (호적등본) ○) 주민등록등본 ○통 ○) 사망진단서 ○통 (시체검안서) ○) 건물등기부등본 ○통 ○) 온라인통장구좌번호 복사본 ○통 ○) 출장조사확인보고서 ○통 ○) 온라인통장구좌번호 복사본
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시 분 첨 부 서 류 결혼축의금 본신청서 제출 출산축의금 의사 또는 조산부의 출산증명서(사본) 조 위 금 사망진단서 또는 사체검안서(사본) 상병위로금 의사의 진단서(사본) 재해위로금 관할관공서의 이재증명서(사본) ※ 재해위로의 이재정도의 인정에 대하여는
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사실확인서나 인우증명서 ○부 ○. 장제급여 신청자 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 ○부
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사실확인서나 인우증명서 ○부 ○. 장제급여 신청자 주민등록상 사망신고가 되어 있으면 구비서류 없음 사망진단서 또는 사체검안서 또는 인우증명서 ○부
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사망진단서 사 망 진 단 서 (사체검안서) ○ 성 명 ○ 성별 남 ○;여 ○ 생년월일 및 만연령 년 월 일생 만 년 개월 일 ○ 직 업 가. 본인의 직업 나. 가구
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가액 (○)리스일 (○)리스가액 코드 (○)명 칭 ○.진료유형별 수입금액 (단위 : 천원) (○)합 계 (○)진료부수입 (○)검안부수입 (○)기타수입 ○.처방전, 진단서, 증명서 교부현황 (단위 : 매) (○)합계 (○)진단서 (○)출산증명서 (○)사산증
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명칭(시·구의 '동', 읍·면의 '리') 또는 도로명주소의 '도로명'까지만 기재하여도 됩니다. ② 기타사항 ㆍ사망진단서(시체검안서) 미첨부시 그 사유 등 가족관계등록부에 기록을 분명히 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다. ③ 신 고 인 ㆍ자격란에는 해
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경우만 기재)의 성명 및 주민등록번호를 기재합니다.[접수담당공무원은 신분증과 대조] 첨 부 서 류 ○. 의사 또는 조산사의 검안서(인지된 태아가 사체로 분만된 경우) ○부. ※ 아래 ○항은 가족관계등록관서에서 전산으로 그 내용을 확인할 수 있는 경우 첨
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┗┛ ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) (뒷 면) ○. 첨부서류 가. 피해자의 사망진단서, 사체검안서 또는 당해 피해자의 사망사실 및 사망일자를 증명할 수 있는 서류 ○부 나. 별지 제○호서식의 급여액증명서, 별지 제○호서식
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○. ○ 승인 (신문용지 ○g/㎡) ※ 구비서류 ○. 사망(상이)자에 대한 국ㆍ공립병원 또는 대학병원 발행의 진단서 또는 사체검안서 ○부 ○. 신청인과 사망(상이)자와의 관계를 증명할 수 있는 호적등본ㆍ호적초본ㆍ주민등록 표등본 또는 주민등록표초본 ○통 ○
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대표자) 제출서류 담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류) ○. 피해자의 사망진단서, 사체검안서 또는 당해 피해자의 사망사실 및 사망일자를 증명할 수 있는 서류 ○부 ○. 신청인의 성명·생년월일·본적 및 피해자와의 친족
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시 분 첨 부 서 류 결혼축의금 본신청서 제출 출산축의금 의사 또는 조산부의 출산증명서(사본) 조 위 금 사망진단서 또는 사체검안서(사본) 상병위로금 의사의 진단서(사본) 재해위로금 관할관공서의 이재증명서(사본) ※ 재해위로의 이재정도의 인정에 대하여는
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출자(신고인 여부 불문)의 성명 및 주민등록번호 기재[접수담당공무원은 신분증과 대조] 첨 부 서 류 ○. 의사 또는 조산사의 검안서(인지된 태아가 사체로 분만된 경우) ○부. ※ 아래 ○항은 가족관계등록관서에서 전산으로 그 내용을 확인할 수 있는 경우 첨
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