손실보상청구서(환경부) 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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○ 산재보험장해보상청구서 [별지 제○호 서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상보험 장 해 보
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○. 효용보존 또는 이에 갈음하는 시설의 설치를 신청하는 경우에는 없 음 그 신청내용을 구체적으로 기술하여야 합니다. ○. 손실보상을 신청하는 경우에는 그 손실산출의 기초를 명확히 하여야 합니다. ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 승인 (일반용지 ○g/㎡(
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용을 위한 재결을 신청하였고, 동 위원회는 ○. ○. ○. 위 사업 시행을 위하여 피고 성북구가 이 사건 토지를 수용하되 그 손실보상금을 ○,○,○원[총평수(○,○평)×평당단가(○,○원)], 수용시기를 ○. ○. ○.로 정하여 토지수용재결을 하였습니다.
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사실이 있는 바，판결이 확정된 사실을 안 날부터 ○년이 경과하지 않았고, 판결이 확정된 날부터도 ○년이 경과하지 않았기에 형사보상 및 명예회복에 관한 법 률 제○조(○조)에 의하여 위 ○항 청구금액과 같이 형사보상청구를 합니다. ○．첨부서류 가．(무죄)
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○ 산재보험(유족보상일시금,장의비)청구서 [별지 제○호서식] ※굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) ①산재보험성립번호 산업재해보상
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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 부 분 휴 업 급 여 청 구 서 처리기간 ○일 청구인 성 명 주민등록번호
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단 첨부할인지액 ○,○원 대표자 이사장 ○ ○ ○ (소가×○.○+○,○원) 송 달 료 ○,○원 (○,○원×○회×당사자수) 유족보상금지급청구부결처분취소 청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 유족보상금 지급청구 부결처분은 이
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[별지 제○ ○호 서식] (신설:’○.○.○) [별지 제○ ○호 서식] 사망 보상금 청구서 처리기간 일 청구인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ④보상금 수령 금융기관 ⑤계좌
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통합서식(종) ■ ■ [별지 제○호 서식] 산업재해보상보험 처리기간 평균임금 □증감 □정정 신청 및 보험급여 차액 청구서 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년
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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] 산 업 재 해 보 상 보 험 유족보상연금차액일시금청구서 처리기한 ○일 산 재 근로자 성 명 주민등록번호 재해발생일 년 월 일 청구인 (수급권자) 성 명 주민등
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금 액 외국간행물 수입배포에 관한 법률 제○조 제○항 및 동법시행령 제○조 제○항의 규정에 의하여 제출된 외국간행물 견본의 보상을 청구합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 문 화 관 광 부 장 관 귀 하 구비서류 : 청구금액 산정내역서 및 증
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소장(유족보상금지급청구부결처분취소청구) [서식예 ○] 유족보상금지급청구부결처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○
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[별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 손실증명서 피해자 ①성명 (한자) ②주민등록번호 ③생년월일 ④주소 피해사항 ⑤손실물 ⑥손실액 ⑦손실연월일 ⑧손실장소내역 ⑨등급및크
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○ 형사보상금지급청구서 처리기간 형사보상금지급청구서 ○ 일 보 상 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사 건 번 호 ○
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소장(유족보상금감액처분취소청구) [서식예 ○] 유족보상금감액(중과실적용)처분 취소청구의소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우
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일부 부품은 이미 하도급 회사에 발주가 끝나 제작중에 있습니다. 그러므로 현재 상황에서 생산을 중단하게 되면 막대한 금전적 손실은 물론이고 그에 따른 파급효과도 클 것으로 예상됩니다. ○. 부디 이러한 상황을 감안하시어 다시 한 번 재고해 주시기를 간곡
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간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④전 화 번 호 ⑤처 분 명 ⑥손 실 발 생 의 사 실 ⑦처분청이 결정한 손실보상액 ⑧재결신청자가 산출한 손실액 ⑨협 의 의 경 과 ⑩기 타 필 요 한 사 항 어항법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조제○
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간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④전 화 번 호 ⑤처 분 명 ⑥손 실 발 생 의 사 실 ⑦처분청이 결정한 손실보상액 ⑧재결신청자가 산출한 손실액 ⑨협 의 의 경 과 ⑩기 타 필 요 한 사 항 어항법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조제○
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【별지 제○호 서식】 민원서류 산업재해보상보험 후유증상관리비용청구서 처리기한 . . . 청 구 인 의료기관코드 (약국등록번호) 명 칭 주 소 □□□ □□□ ☎ e ma
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