수산 질병 관리자 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 10)
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수산 질병 관리자 문서 양식 리스트
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간 수 강 증 명 내 역 ⑥증 명 대 상 기 간 ⑦휴일 등 훈련이 없었던 날 (총 일) ⑧본 인 의사정으로수강하지아니한 날 ㉠질병 ○;부상 등 부득이한 사유가 있는 날 (총 일) 사 유 일 자 ～ ～ ～ ㉡부득이한 사유가 없는 날 (총 일) 사 유 일 자
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개월) 휴학 여부 재학중, 휴학중, 수업년한초과자 * 휴학횟수 : 회 * 이수학기 : 학년 학기 위 본인은 (일반, 입대, 질병, 수업년한초과)의 사유로 인하여 휴학하고자 합니다. ○ 년 월 일 경 유 위 신청인 ○; ○; 위 보호자 ○; ○; ○
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증 휴학원서 접수증 접수번호 학과 ○;학부 학 년 학 번 성 명 (주 ○;야) ○ 년 월 일 담 당 자 : ○. 일반휴학 및 질병휴학은 ○년을 초과할 수 없음. ○. 군입대휴학은 제대후 ○년이내의 이수 해당학기 등록기간내에 복학하여야 함. ○. 일반휴학기
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주민등록번호 ― 현 주 소 우편번호 : 자택번호 지역번호 ( ) 휴대전화 휴학사유 일 반 휴 학 (가사 ○;입대예정 ○;질병 ○;해외연수 ○;기타) 군입대휴학 (육군 ○;해군 ○;공군 ○;기타) 입 영 일 ○ 년 월 일 휴학기간 ○ . . ～ ○ .
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개월) 휴학 여부 재학중, 휴학중, 수업년한초과자 * 휴학횟수 : 회 * 이수학기 : 학년 학기 위 본인은 (일반, 입대, 질병, 수업년한초과)의 사유로 인하여 휴학하고자 합니다. 년 월 일 경 유 위 신청인 ○; ○; 위 보호자 ○; ○; ○ ○
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②발 생 장 소 ③ 피 해 자 ○; 신 청 인 ○; 성 명 주민등록번호 주 소 직업(근무처) 명칭 ○;소재지 부상 또는 질병이 치유된 일자 ④피 해 의 발 생 상 황 ⑤신체상의장해부위및상태 ⑥관 할 검 찰 청 ⑦기 존 신 체 상 의 장 해 상 태 ⑧
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주 소 전화번호 집 E Mail 휴대폰 취소사유 ※육하원칙에 의하여 구체적으로 기재 【확인 가능한 연락처 : 】 주의 ○. 질병사유로 입원시 입원한 병원의 확인 가능한 연락처(전화번호)를 기재 ○.. 기타 사유자의 경우 확인 가능한 연락처(전화번호) 등
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명 세 구 분 병 명 환 자 수 결근총일수 부 서 별 결 근 명 세 구 분 부서명 결 근 휴 가 지 각 남 여 계 남 여 계 질병 기타 계 유급 기타
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월 일 실제 시 분 책임자 : ○; ○; ⑴ 종별은 해당사항에 ○;표할 것 ⑵ 시간은 ○시간제로 기입할 것 ⑶ 업무상의 질병인 때는 붉은 색으로 기입할 것 ⑷ 수위는 전일분을 확인하고 총무과 로 회부할 것 ⑸ 주임 이상은 과장, 과장 이상은 부장 의
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명 세 구 분 병 명 환 자 수 결근총일수 부 서 별 결 근 명 세 구 분 부서명 결 근 휴 가 지 각 남 여 계 남 여 계 질병 기타 계 유급 기타
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수당 원, 수당 원,)으로 한다. ○ 임금은 매월 ( )일에 통화로 전액을 직접 지급한다. ○. 업무와 관련하여 부상 또는 질병에 걸린 경우에는 산업재해보상보험법 또는 근로기준법에 정한 기준에 따라 보상한다. ※ 다른 방법으로 규정코자 할 경우에는 그
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⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 ⑧청구인과의 관 계 ⑨입금은행 ⑩지 점 명 ⑪계좌번호 ⑫위 임 수 령 사 유 ○. 부상 또는 질병으로 직접 수령 곤란 ○. 기타 사유( ) ⑬위 임 수 령 액 청구인 ( )과(와) 수령인 ( )는(은) 별지 체당금지급청구서
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분변내 기생충 검사( ) ○. 병리조직검사( ) ○. 분변의 전자현미경검사( ) ○. 원유성분검사, ○종( ) ○. 유산관련 질병 검사( ) * 원하시는 검사 항목에 표시하세요.(○번은 ○번부터 ○번을 포함합니다.) 기타요구내용 가축전염병예방법 제○조제○
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일 신 청 인 (서명 또는 인) 귀 하 ┤ 수 수 료 ※ 구비서류 : 부상확인서 또는 질병확인서 ○부 ┤ 없 음 └┤ ※ 이 신청서는 무료로 배부합니다. └┘ ○ ○민 ○mm × ○mm '○.○
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임보험 ○;기술보험 ○;신용손해보험 ○;해상보험(선박보험·적하보험·항공보험 및 운송보험 포함) ○;자동차보험 ○;상해보험 ○;질병보험 및 간병보험 등으로 기재합니다. ○㎜×○㎜(신문용지 ○g/㎡)
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폐)업 하고자 신고합니다. 년 월 일 신청인 (서명날인 또는 지장) ( )지 방 해 양 수 산 청 장 귀 하 첨부서류 진단서(질병으로 인하여 휴업하고자 하는 경우에 한한다) 마친 경우) ○부. 수 수 료 없음
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. 보험료를 납부하지 않ㄹ은 기간에서 제외됩니다.(국민연금법 제○조 ○항) ○. 국민연금 미적용(가입)기간 중 발생한 사고, 질병 등에 대하여 어떠한 급여혜택도 받을 수 없
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월 년 월 ~ 년 월 년 월 ~ 년 월 과외활동 활동 기간 단체명 년 월 ~ 년 월 년 월 ~ 년 월 신체 신장 시력 혈액형 질병 ○;장애 기타 취미 특기 종교 좌: 우: 위의 내용은 사실과 틀림이 없습니다. 년 월 일 지 원 자 : (인)
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록번호 환자성명 진 료 기 간 야간(공휴일)진료 ○.O.O부터 ○.O.O까지 ○; ○;야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 목 요양급여(①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수
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