고병원성 AI 발생 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 1)
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병원가퇴원서약서 가퇴원 서약서 환 자 명 진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병
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진 료 과 입 원 일 자 년 월 일 퇴 원 일 자 년 월 일 가 퇴 원 금 ￦ 입 원 병 실 호실 ○. 본인은 위 환자가 귀 병원에서 입원요양을 받은 후 정상적인 입원 요양비를 정산 받지못하여 대략에 의한 소정의 진료비를 납입하고 퇴원수속을 받은바, ○.
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○구 ○동 ○소재에 살고 있는 ○라는 사람입니다. ○년 ○월 ○일 ○시경 저의 동생 피해자 ○은 가해자 ○에게 맞아 쓰러져 ○병원 응급실로 실려가게 되었습니다. 폭력에 의해 수술을 받고 병원에 입원중인 동생의 억울하고 답답한 심정을 이를 목격한 증인들의
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OO년 O월 O일 오전 오후 시 분경 생년월일 ○ 년 월 일 ( 세) 현장확인자의 성명 · 직명 주 소 소 속 직 종 성 명 병원명 및 소 재 지 TEL: 직 명 상병의 부위 및 상태 휴업예상일수 재해발생의 장소 ○;원인 및 상황 (상세히) (재해발생의
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OO년 O월 O일 오전 오후 시 분경 생년월일 ○ 년 월 일 ( 세) 현장확인자의 성명 · 직명 주 소 소 속 직 종 성 명 병원명 및 소 재 지 TEL: 직 명 상병의 부위 및 상태 휴업예상일수 재해발생의 장소 ○;원인 및 상황 (상세히) (재해발생의
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동물병원 휴업,폐업신고서 <○번> □ 휴업 동물병원 신고서 □ 폐업 신 고 인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화: ) ④
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명 주민등록번호 성 별 남 여 주 소 □자택,□전세,□월세 근 무 처 전 화 번 호 자택 : 회사 : ○. 약정내용 ⑴ 귀 병원에서 제시한 제반 규칙을 준수함은 물론, 의사 및 간호사(또는 직원)의 정당한 지시에 순응하겠음. ⑵ 입원료 기타 제 요금이
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<○번> <○번> □ 휴업 동물병원 신고서 □ 폐업 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화: ) ④동물병원명칭 ⑤동물병원개설장소 (전화: ) ⑥폐 업
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발생사유: 출근길 도로 빙판으로 인하여 본인 운전차량의 미끄러짐으로 인한 ○중충돌 사고 ○. 사고 후 조치: ○) 강남소재 ○병원으로 응급후송 되어 전치 ○개월의 중상 진단으로 병원 입원 ○) 상대방측과 보험 합의 종결 ○ 년 월 일 작성자 : ○ ○ ○
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서약서(병원입원서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원
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단을 받았으나 업무성격상 잦은 출장과 과중한 업무로 적절한 치료를 받지 못한 상태에서 간경화로 발전, ○. ○. ○. ○대학교병원 한방병원에서 조제해준 한약치료제를 복용하였으나, 건강상태가 더욱 악화되어 ○병원 및 ○대학교 병원에서 ○달 가까이 입원치료를
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동물병원 개설신고서 <○번> 동물병원개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개
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환자) 진료 의뢰서 본 적 : 주 소 : 성 명 : 연 령 : ( 세) 상기자가 아래 장소에 행여환자로 신음함을 발견하여 귀 병원으로 진료 의뢰하니 조치하여 주시기 바랍니다. 발 견 장 소 : 발 견 시 간 : 년 월 일 시 분 의뢰자 소속 : 의뢰자 성
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병원시설관리 (용역업체) 용역업체 병원시설관리 제 ○조(목적) 국민건강보험공단 일산병원(이하 “병원”이라 한다)의 인원 및 시설의
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병원 설문지 【 설 문 지 】 연 령 : 지 역: ○. 귀하께서 병원을 선택하는데 가장 중요하게 고려하는 점은 무엇입니까? ① 가
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수용여부 선택입력 ○; 기관선택적절성 선택입력 ○; 이송중처치적절성 선택입력 ○; 의사지시내용 응급구조사소견 이송일시(병원도착시간) 시분 소속기관명 구 급 대 ○차로 내원한 환자의 경우 해당 구급대 선택 ○; ○,○급 처치자 성명 의료기관 병원구
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서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바,
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니다. ○. 그러나 위의 사고로 본인은 귀하가 지급한 치료비와 손해배상금으로 치료를 받아 모든 상해가 완치된 것으로 판단되어 병원에서 퇴원하여도 좋다는 통보를 받고 치료를 마무리하였으나, 최근 당시 사고로 치료받은 부위에 통증을 느껴 다시 병원을 찾아 진
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병원 일계표 병원 일계표 날짜 품목 거래처 입금 입금방법 지출 지급방법 미지급잔액 비고 업태,종목
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