후유장해 진단서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 6)
후유장해 진단서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "후유장해 진단서" 관련 무료 서식 목록의 6페이지입니다.
후유장해 진단서 문서 양식 리스트
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사 진 부 착 용 지 사 진 부 착 용 지 현장명: ※ 사진 붙이는 곳 내 용 안전교육( ), 안전협의회( ), 공동점검( ), 정리정돈청소( ), 기타( ) 일 시 OOOO . O . O . 시 간 : ～ : ( 분) 사 진 설 명 ※ 사진 붙이는 곳 내 용 안전교육( ), 안전협의회( ), 공동점검( ), 정리정돈청소( ), 기타( ) 일 시 OOOO . O . O . 시 간 : ～ : ( 분) 사 진 설 명 ...
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사 진 대 장 사 진 대 장 공 사 명 촬 영 년 월 일 년 월 일 종 목 착공전 . 시공 . 준공 사 진 설 명 촬 영 년 월 일 년 월 일 종 목 착공전 . 시공 . 준공 사 진 설 명 ...
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사 진 대 지 사 진 대 지 공 사 명 촬영일시 ○년 ○월 ○일 장 소 설 명 ...
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요하는 두개골골절, 우측경골 및 비골골절 등의 상해를 입힌바, 조사하여 엄히 처벌하여 주시기 바랍니다. 첨 부 서 류 ○. 진단서 ○. 목격자진술 ○. 현장사진 ○년 ○월 ○일 고 소 인 ○ ○ ○ (인) ○ ○ 경 찰 서 장 (또는 ○ ○ 지 방 검
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조제○항의 규정에 의한 승인서 사본 ○. 변경된 자가 약사법 제○조제○항제○호 및 제○호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 ○mm x ○mm(신문용지 ○g/m○(재활용품))
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주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화 : 병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진료를
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진료비 후불신청서 진료비 후불신청서 [관리번호 : ] 등록번호 환 자 명 부 장 입원기간 년 월 일 ～ 년 월 일 진료과 본인부담액 ￦ 후불금액 ￦ 과 장 납부방법 ○; 일시불 ○; 분할 ( 개월간 매월 원) ○; 급여공제 ○; 현금납부 / 완불예정일 : ○ 년 월 일 후불사유 계 장 상기 진료비에 대해 위와 같은 사유로 후불을 신청합니다. ○ 년 월 일 신청자 : (서명 또는 날인) 관 계 : 직 번 : (소속: ) 주 무 * 급여공제...
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차례상차리는법 차례상 차리는 법 제수의 진설은 각 지방의 관습이나 풍속 그리고 가문의 전통에 따라 조금씩 다르다. 그래서 ‘촌촌례’, ‘가가례’라고도 하며 형식보다는 조상에 대한 상차림의 정성이 중요할 듯 싶다. ○, 가급적 햇곡식, 햇과일을 이용하여 음식을 장만하고 메를 대신하여 추석에는 송편을 쓰고 설에는 떡국을 쓴다. 그러나 반(뫼), 갱(국)을 쓴 가문도 있다. ○. 과일이나 조과(造果)를 놓는 차례 ○) 조율시이(棗栗 ○;梨) 진설법 ...
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진단서(영문서식) O O MEDICAL CENTER Date : MEDICAL CERTIFICATE Hospital No. : N
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추 진 현 황 추 진 현 황 품 명 수 량 완 료 예 정 일 ...
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신원진술서 신 원 진 술 서 사 진 (최근 ○개월 이내 촬영) 주의 : 본 진술서를 기입하기 전에 아래 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인 할 것. 주민등록 번 호 성명 생년 월일 성별 호주와의관 계 의 본 적 전주소 원 적 현주소 ( 통 반) 직장 및 직장소재지 전화번호 직장 가정 최근○년 이내 신원조사 필한 사실유무 의뢰 관서 의뢰 일자 사유 본 관 종 교 혈액형 신 장 ㎝ 체 중 ㎏ ...
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민간인신원진술서 <앞면> 민 간 인 신 원 진 술 서 사 진 지 시 : 본 진술서를 기입하기 전에 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인할 것. 성 명 한 글 : 생년월일 호 주 한 자 : 호주와의관계 주민등록번호 성 별 남 · 여 본 적 전 주 소 원 적 현 주 소 직업및직장소재지 전화번호 직장: 가정: 최근 ○년이내신원 조사필한사실유무 의뢰관서: 의뢰일자: 사 유: 본 관 종 교...
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건강진단서 (신체검사) (○) 발행번호 호 건 강 진 단 서 사 진 주 소 : 직 업 :성 명 :성 별 (남 ○; 여)생년월일 서기
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건강진단서 (신체검사) (○) 발행번호 호 건 강 진 단 서 주 소 : 사 진 직 업 :성 명 :성 별 (남 ○; 여)생년월일 서기
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건강진단서 (신체검사) 발행번호 호 건 강 진 단 서 주 소 : 사 진 직 업 :성 명 :성 별 (남 ○; 여)생년월일 서기 ○ 년
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○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서 * 일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 자격취득일자 . . . 자격상실일자 . . . 자격취득기간 년 개월 분 만 예 정 일 분만희망 진 료 권 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 자격상실후의 분만급여를 받고자 급여증명서 발급을 신청합니다. ○OO . O . O . 신 청 인 (서명 또는 인) 의료보험...
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○ 의료보험자격상실후계속요양급여신청서 [별지 제○호서식〕 자격상실후계속요양급여신청서 * 일련번호 전보험자기호 전 보험자 명칭 피보험자 성명 주민등록번호 의료보험증번호 주 소 희 망 진 료 권 자격취득일자 . . . 자격상실 일 자 . . . 자격취득 기간 년 개월 자격상실 당시 상병에 대한 현재까지 요양 급 여 기 간 요양기관명 입원일수 퇴원후 투 약 일 수 외래진료 일수(○) 외래투약 일수(○) (○)과 (○) 의 중복 일 수 일 일 일 일 ...
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○ 민간인신원진술서(앞면) 민 간 인 신 원 진 술 서 <앞면> 사 진 지 시 : 본 진술서를 기입하기 전에 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인할 것. 성 명 한 글 : O O O 생년월일 ○OO. O. O. 호 주 O O O 한 자 : O O O 호주와의관계 O O 주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO 성 별 남 · 여 본 적 OO시 OO구 OO동 O O 전 주 소 OO시 O...
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민간인신원진술서 <앞면> 민 간 인 신 원 진 술 서 사 진 지 시 : 본 진술서를 기입하기 전에 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인할 것. 성 명 한 글 : 생년월일 호 주 한 자 : 호주와의관계 주민등록번호 성 별 남 · 여 본 적 전 주 소 원 적 현 주 소 직업및직장소재지 전화번호 직장: 가정: 최근 ○년이내신원 조사필한사실유무 의뢰관서: 의뢰일자: 사 유: 본 관 종 교...
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