동물의약품허가사항변경신고서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 3)
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[별지제○호서식] [별지제○호서식] 의약품분류신청서 처 리 기 간 신 청 인 성 명 주민등록번호 제조업허가번호 제조소명칭 소 재 지 신 청 내 용 제 품 명 신 청 구
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(별지 제○호서식) (앞쪽) □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 폐 업 □ 동물약국 □ 휴 업 신 고 서 □ 동물용의료용구 판매업 □ 재 개 업
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<○번> <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물약국 □ 동물용의료용구 판매업 □ 폐 업 □ 휴 업 □ 재개업 신고서 처리기간
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동물병원 휴업,폐업신고서 <○번> □ 휴업 동물병원 신고서 □ 폐업 신 고 인 ①성명 ②주민등록번호 ③주소 (전화: )
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에 의하여 ‘건강기능식품 기능성 원료 인정서’의 내용을 상기와 같이 변경 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 식품의약품안전청장 귀하 ※ 구비서류 ‘건강기능식품 기능성 원료 인정서’ ○
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<○번> <○번> □ 휴업 동물병원 신고서 □ 폐업 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화: ) ④동물병원명칭 ⑤동물병원개설장소 (전화: ) ⑥폐
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(약국,의약품,의료용구판매업)등록증,허가증 재교부신청서 □등록증 재교부신청 □허가증 처 리 기 간 ○ 일 신 청 인 명 칭 전 화 번 호
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허가증,수입자확인증의 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 식 품 의 약 품 안 전 청 장 각 지방식품의약품안전청장 귀하 < 구 비 서 류 > ○. 못쓰게 되었거나 면허증 등의 기재사항 변경으로 인한 경우에는 그 등록증등
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동물용의약품등 제조(수입)품목 허가(신고,조건부허가)서 <○번> 동물용의약품등 □제조품목 □수입품목 □허가 □신고 □조
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향정신성의약품 취급자 지정사항 변경신청서 [별지제○호서식] 향정신성의약품취급자지정사항변경신청서 처리기간 지정： ○일 허 가 (지 정) 번
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○ ○ 동물용의약품도매상 허가(○) ○ ○ 동물용의약품도매상 허가(○) 동물용의약품 도매상허가 신청서 처리기간 ○ 일 대표자 ① 성 명
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향정신성의약품 허가서(지정서) 재교부신청서 [별지 제○호서식] □허가서 향정신성의약품 재교부신청서 □지정서 처리기간 ○일 허가(지정)번호
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같이 의료기기 임상시험계획변경의 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 담당자 성명: 담당자 전화번호: 식품의약품안전청장 귀하 ※ 구비서류: 뒤쪽 참조 수수료 없음 ○㎜ × ○㎜[일반용지 ○g/㎡(재활용품)] (뒤쪽) ※ 구비서류 ○. 임
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의약품,의약부외품,위생용품 제조(수입) 품목(변경)신고서 [별지제○호서식] □ 의약품 □ 제조 □ 의약부외품 품목(변경)신고서 □
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규정에 의하여 마약 □제제 □소분 □한외마약제제품목허가사항의 변경허가를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 ○; ○; 식품의약품안전청장 귀하 구비서류 : ○. 변경을 필요로 하는 관계서류 ○. 허가증 수수료 ○,○원
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일 허가(지정)번호 허가(지정)종별 성 명 주민등록번호 사무소명칭 사무소소재지 폐업 ○;휴업 ○;재개업의 일자 사 유 향정신성의약품관리법 제○조의 규정에 의하여 향정신성의약품 취급의 □폐업 ○;□휴업 ○;□재개업을 신고합니다. 년 월 일 신고자 ○; ○;
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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정사항 변경지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호 : ) 병 원 장 지 정
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동물용의약품등 수입자확인증 발급신청서 <○번> 동물용의약품등 수입자확인증 발급신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①대표자성
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향정신성의약품취급자 허가(지정)신청서 [별지 제○호서식] □허가 향정신성의약품취급자 신청서 □지정 처리기간 허가 : ○일 지정 : ○일 신
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