요양 급여 회송서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 9)
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요양 급여 회송서 문서 양식 리스트
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출장검진계획 (서식 ○) 출 장 검 진 계 획 기관명(기호) 대 표 자 소 재 지 □□□－□□□ (전화: ) (FAX: ) 우리 기관의 출장 건강검진 계획을 아래와 같이 통보합니다. (단위 : 명) 사 업 장 장 소 검진일시 대상자수 주)출장검진인력 성 명 검진담당부문 주) * 실제 출장 검진인력을 기재 * 치과요양기관 의사를 동행하여 출장검진시 담당의사의 성명과 “검진담당부문”란에 “구강검사”로 기재하고 동행 치과의사 소속 요양기관명과 기호를...
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건강검진 담당 통보서 (서식 ○) 건강검진 담당 통보서 요양기관명 요양기관기호 개설자(대표자) 주민등록번호 소 재 지 (전화: ) □□□－□□□(FAX: ) 우리 기관은 “건강검진실시기준” 제○조에 의한 건강검진의 담당내역을 통보합니다. ○ 년 월 일 통보인 : ○ ○ ○ 병(의)원장 (직인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 ※ 첨부서류 : ○. 검진인력ㆍ시설 및 장비현황 ○부 ○. 검진인력 자격과 채용관계 증명서류 ○부 ○. 방사선발생장치 및 방...
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보험급여대체지급청구서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 보험급여금대체지급청구 ○;증명서 처리기한 : . . . ①관 리 번 호 ②사 업 장 명 청구인 또는 보험가입자 (을) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 수급권자와의 관계 근로자 ⑥성 명 ⑦주민등록번호 ⑧ 재해발생일 ⑨ 평균임금 년 월 일 원 전 (산정내역 뒷면) ⑩주 소 □□□ □□□ ☎ 원...
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산전후휴가급여신청서 [별지 제○호의○서식] 고용보험 산전후휴가급여신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ― ③주 소 (전화 : ) ④출산일 ⑤영 아 의 주 민 등 록 번 호 ― ⑥산전후휴가급여신청 기 간 년 월 일 ～ 년 월 일 ( 일) ⑦신청기간 연장사유 (산전후휴가기간이 종료된 후 ○월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재) ⑧산전후휴가급여를 지급받을 계 좌 번 호 은행 (예금주 : ) ⑨산전후휴가급여신청기간 중 다른 사업에 ...
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종신급여청구서 종신급여청구서 ◈ 인적사항 ①성 명 OOO ②주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO ③회 원 번 호 OOOOO ④ 퇴직시소속 연 락 처 ⑤주 소 OO시 OO구 OO동 O O ⑥우편번호 OOO OOO ⑦ 전화번호 자 택 :OOO OOOO OOOO 핸드폰 :OOO OOOO OOOO ◈ 가입 및 청구내역 ⑧청 구 사 유 □ 만기 □ 전체해약 □ 부분해약 □ 재해부조금(주택재해부조금) ⑨가 입 종 류 □ 부가금형 □ 기 간 형 □ 종 신...
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퇴직급여충당금 조정명세서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 퇴직급여충당금 조정명세서 ①과 세 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 ② 상 호 ③ 성 명 ○. 퇴직급여충당금 조정 영 제○조제○항 제○호에 의한 한 도 액 ④○년간 계속 근로한 종업원에게 지급한 총급여액((○)의 계) ⑤ 설 정 률 ⑥ 한 도 액(④×⑤) 영 제○조제○항 제○호에 의한 한 도 액 ⑦ 장 부 상충 당 금기 초 잔 액 ⑧연도중충당금환입액 ⑨충 당 금부 인 누 계 (○) 연도중...
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〔별지 제○호서식〕 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험육아휴직급여신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ― ③주 소 (전화 : ) (전자우편 : , 휴대전화 : ) ④출 산 일 . . . ⑤영 아 의 주 민 등 록 번 호 ― ⑥육 아 휴 직 급 여 신 청 기 간 년 월 일 ～ 년 월 일 ( 일) ⑦신청기간 연장사유(육아휴직기간이 종료된 후 ○월이 경과하여 신청하는 신청자만 기재) ⑧육아휴직급여를 지급 받을 계좌번호 은행...
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[별지 제○호의○서식] (앞쪽) 산전후(유산ㆍ사산)휴가 급여 대위 신청서 처리기간 ○일 기 본 사 항 ①사업장관리번호 ②우선지원 대상기업 ○. 해당 ○. 비해당 (「고용보험법 시행령」제○조에 따름) ③사업장 명칭 ④사업장 소재지 (담당자: ) (전자우편: , 전화번호: ) ⑤피보험자 성명 ⑥피보험자 주민등록번호 ⑦근로자에게 준 휴가급여 등지급액 (통상임금에 해당하는 금품) 첫 번째 ○일 두 번째 ○일 세 번째 ○일 ( )원 ( )원 ( )원 ⑧...
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소장(평균임금결정처분취소청구) [서식예 ○] 평균임금결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 평균임금 결정처분 취소청구 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 평균임금 결정처분을 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 처분의 경위 가. 원고는 ○...
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소장(유족급여부지급처분취소청구) [서식예 ○] 유족급여부지급처분취소 청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 근로복지공단 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 대표자 이사장 △△△ 유족급여부지급처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 유족급여부지급처분을 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 사건개요 가. 원고...
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○ 퇴직급여충당금조정명세서 별지○호????? [별지 제○호서식] (앞 쪽) 퇴직급여충당금 조정명세서 ①과 세 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 ② 상 호 ③ 성 명 ○. 퇴직급여충당금 조정 영 제○조제○항 제○호에 의한 한 도 액 ④ ○년간 계속 근로한 종업원에게 지급한 총급여액((○)의 계) ⑤ 설 정 률 ⑥ 한 도 액 (④×⑤) 비 고 영 제○조제○항 제○호에 의한 한 도 액 ⑦ 장 부 상 충 당 금 기초잔액 ⑧연도중 충당금 환입액 ⑨충 ...
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급여지급명세서 ○ 년 월 급여지급명세서 지급일자 : ○ . . ○주식회사 소 속 성 명 지급액합계 공제액합계 실수령액 입금구좌번호 지 급 내 역 공 제 내 역 기 본 급 법 정 공 제 금 액 비 법 정 공 제 금 액 가족수당 갑 근 세 재형저축 직책수당 주 민 세 생명보험 상 여 금 건강보험료 기 타 국민연금 법정공제합계 비법정공제합계 합 계 공 제 액 합 계 ○ 년 월 급여지급명세서 지급일자 : ○ . . ○주식회사 소 속 성 명 지급액합계 ...
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[샘풀]실업급여지급결정통지서 [별지 제○호서식] 고용보험 실업급여 □ 지 급 □ 부지급 결정통지서 수 급 자 격 자 ①성 명 홍 길 동 ②주민등록번호 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ③주 소 ○시 ○구 ○동 ○번지 ④이직일 ○ . ○ . ○ . ⑤실업급여의종류 고 용 보 험 ⑥결 정 내 용 ■ 지급 □ 부지급 ⑦지 급 결 정 액 ○원 ⑧신 청 일 ○ . ○ . ○ ⑨부 지 급 사 유 고용보험법시행령 제○조 및 동법시행규칙 제○조의...
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이의신청서 국민건강보험법시행규칙 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 이 의 신 청 서 처리기간 ○일 ①처분을 받은자 성명 주민등록번호 주소 ②처분의 내용 (처분지사 : ) (여백부족시 별지 사용) ③처분이 있은(도달한) 날 년 월 일 ④이의신청의 취지와 이유 (여백부족시 별지 사용) 국민건강보험법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 공단의 처분에 대하여 이의신청합니다. . . . 신청인 : (서명 또는 인) 전화번호( ...
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연봉급여자근로계약서 근로계약서(연봉급여자) ○. 양 당사자 사 용 자 사 업 체 명 대 표 자 명 서명날인 소 재 지 근 로 자 성 명 서명날인 주민등록 번호 주 소 ○. 근로조건 ○) 직책 : 연봉총액: ￦ ○) 급여 지급은 매월 해당급여일에 연봉총액의 O%를 적용하여 ○개월로 나누어 지급한다. ○) 성과급의 지급은 (연봉총액에 포함) (입사 후 개월이 경과한 후 도래되는 최초 성과급 지급 월)에 지급한다. ○) 휴 일 : ○) 근무장소 : ...
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[샘플]급여대장 ○OO년 O월분 급여대장 지급일 : ○년 ○월 ○일 직책 성명 지급내용 공제내용 차감수령액 기본급 직책 수당 현장 수당 특별 수당 차량 유지 교육 지원 급여계 갑근 주민 고용 국민 의보 기타 공제계 팀장 홍길동 ○,○,○ ○,○ ○,○ ○,○ ○,○ ○,○ ○,○,○ ○,○ ○,○ ○,○ ○,○ ○,○ ○,○ ○,○ ○,○,○ 반장 김철수 ○,○,○ ○,○ ○,○ ○,○ ○,○ ○,○ ○,○,○ ○,○ ○,○ ○,○ ○,○ ○,...
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○ 잔여퇴직급여(수당)청구서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) ※접수 . . . □ 잔여퇴직급여 □ 잔여퇴직수당 청 구 서 처리기간 ○ 일 ※ 뒷쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. ① 퇴직당시 연금취급 기 관 명 (기관기호) ② 퇴직당시 직급 ○;호봉 (기여금기호) □□□□□□ □□□□□□ ③ 성 명 ④주민등록번호 ⑤ 주 소 □□□ □□□ 전화번호 ( ) ⑥퇴직연월일 . . . ⑦ 청구사유 확 정 일 . . . ⑧ 청구사유 □ ...
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[별지 제○호 서식] [별지 제○호 서식] □사망급여금 전투경찰순경 ○;교정시설경비교도 청구서 □상이급여금 제 호 처리기간 ○일 사상자 ① 성명 ②주민등록 번 호 ③소속 구분 전투경찰. 경비교도 ④전공사상구분 ⑤전공사상 년 월 일 ⑥ 최종소속 부 대 명 수권자 ⑦ 성 명 ⑧주민등록 번 호 ⑨ 사상자와 의 관계 ⑩ 등록신고 일 자 ⑪ 등록신고서 접수번호 ⑫ 청구금액 원정(￦ ) ⑬ 지급기관명 보훈(지)청 ⑭ 비 고 전투경찰대설치법 제○조 및 교정...
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별지 제○호서식 [별지 제○호의○서식(○)] (제○쪽) 부 속 명 세 서 (단위: 원) 사업자등록번호 법인명 년 월 일 부터 년 월 일 까지 ○.제조원가명세서 ○.공사원가명세서 계 정 과 목 코드 금 액 계 정 과 목 코드 금 액 Ⅰ.재료비 ○ Ⅰ.재료비 ○ ○.기초재료재고액 ○ ○.기초재료재고액 ○ ○.당기재료매입액 ○ ○.당기재료매입액 ○ ○.기말재료재고액 ○ ○.기말재료재고액 ○ Ⅱ.노무비 ○ Ⅱ.노무비 ○ ○.급 여 ○ ○.급 여 ○ ○...
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