의료법 개정안 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 21)
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의료법 개정안 문서 양식 리스트
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호 주 소 본 적 조사 내용 장 애 명 장애부위 및 장애정도 장애원인 장애발생 시 기 장애종별 및 등 급 등록일자 년 월 일 의료기관명 진단일자 년 월 일 검진의사 소 견 조 사 자 의 견 위와 같이 장애사실을 확인합니다. 년 월 일 조사자 병 무 담 당
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└ ○. 보충역편입사유가 소멸되었음을 입증할 수 있는 서류 ○부 ○. 병적증명서 ○부 ○. 병원급이상의 의료기관이 발급하는 건강진단서(군인사법 제○조의 규정에 의한 연령정년을 초과하지 아니한 사람에 한한다) ○부 ┗┛ ○ ○
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④군 번 질┼┼┼┤ 병 ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ┼┼┤ 자 ⑦주 소 ⑧소집 일시 ┼┤ ⑨가료를 받고자 하는 의료시설 ┼┤ ⑩ 참 고 사 항 ┤ 병역법 제○조 및 병역법시행령 제○조의 규정에 의하여 가료를 받고자
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) ○. 시체를 검안한 때에는 사망 및 검안연월일시 ○. 의사 또는 한의사의 주소와 성명 및 그 의사 또는 한의사가 종사하는 의료기관의 명칭과 소재지 ② 법 제○조제○항의 규정에 의한 보고는 별지 제○호서식에 의한다. 제○조 (기타 신고의무자의 신고) 법
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는 이에 준하는 증서(선박별) ○. 주민등록초본 또는 병적확인서(해당자에 한함) ○. 승무경력 증명기간내의 국민연금 또는 직장의료보험 가입사실 확인서 ○. 선박소유자 또는 선장의 인감증명서(선박소유자 또는 선장이 증명하는 경우에 한함) ○. 기타 해양수산
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상처치세트 ○ 쇼크방지용하의(MAST) ○ 수혈세트 ○ 부목및기타고정장치 ○ 휴대용간이인공호흡기 ○ 약품등 ○ 산소호흡기 응급의료관리 운영규칙 제○조 제○항 규정에 의거하여 구급차를 신고합니다. 년 월 일 신고자(대표자) (서명 또는 인) (시 · 군 ·
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복지시설(노인여가,재가노인) 폐지,휴지신고서 □ 노인주거복지시설 □ 노인의료복지시설 폐지 ○;휴지신고서 □ 노인여가복지시설 □ 재가노인복지시설 처리기간 ○ 일 신고인 성명(대표자) 법 인 명 주 소 (
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복지시설(노인여가,재가노인) 신고사항변경통지서 □노인주거복지시설 □노인의료복지시설 신고사항변경통지서 □노인여가복지시설 □재가노인복지시설 ※ 변경사항은 해당되는 항목만 기재합니다. 신청인 성명(대표자)
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(거주지) 피부양자 상실(퇴직다음)일 상실 사유 증반환일 미 반환 확 인 남 여 계 년 월 일 년 월 일 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피보험자자격상실을 위와 같이 신고합니다. . . .
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보험자표준보수월액변경신고서 사 업 장 명 칭 사 용 자 성 명 소 재 지 전화번호 신 고 대 상 자 수 계 명 남 명 여 명 의료보험법시행규칙 제○조의 규정에 의하여 피보험자 표준보수월액 변경을 별첨과 같이 신고합니다. ○ . . . . 신고인(사용자)
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성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 주 소 ⑩ 자 격 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정 의하여 (동물용생물학적 제제 ○;동물용의료용구 ○;동물용위생용품)의 제조(수입)관리자 승인을 신청 합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 귀하 수 수 료
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료기간, 출산일 . . . 부터 ( )일간 ⑥ 진 료 구 분 ○. 입 원 ○. 외 래 ⑦출산장소 ○.자택 ○.요양기관이 아닌 의료기관 ○.기타 ⑧출산구분 ○.첫번째( 명) ○.두번째이후( 명) 지급의뢰일 . . . ⑨실소요액 원 심사결정액 원 본인부담액
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연구기관 ⑫주관연구기관장 (직인) 보 건 복 지 부 장 관 귀 하 작 성 요 령 ○. 표지 작성 요령 ① 사업명에는 바이오보건의료기술개발사업을 기재. 사업명 연구분야 Code 센터명
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조 사 자 의 견 상기 사실과 같이 사업장 실태를 확인합니다. (작성자) 직책: 성명: 대표자: (인) 확인자: 서울제○지구의료보험조합 직책: 성명: (인)
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균 고용일수 : 일 월급제 월분 월분 월분 기 본 급 각 종 수 당 기 타 금 액 (여비, 차량유지비 등) 합 계 금 액 직장의료보험 가입여부 □ 가 입 □ 미 가 입 상기와 같이 피고용인이 본 사업장에 고용되어 있음을 확인합니다. ○년 ○월 ○일 사 업
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를 년 월 일에 시행하였으며 검사결과는 (음성, 양성)입니다. 날 짜 : 환자성명 : (인) 의사성명 : (인) 면허번호 : 의료기관 : 주 소 : 연 락 처 : 한국희귀의약품센터 소장 *복사본을 보관하세요
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등록번호 상 호 OOOO 사업장소재지 성 명 O O O ○; ○; ○OO년 O월 O일 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건
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액 본인부담④ 본인부담금① 공단부담금② 본인부담액 ①+②+③ 공단부담액② 수납금액 수납확인 (인) ※ 이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서는 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ ⑤기타 전액 본인부담이란 국민건강보험법시행
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급여② 공 단 부 담 금③ 총수납금액(①＋②) 사업자등록번호 상 호 사업장소재지 성 명 ※ 이 계산서 ○;영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서 ○;영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. 년 월 일 요양기관대표자 ○; ○
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