보험금 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 81)
보험금 청구서에 필요한 서식 및 양식을 지금 무료로 다운로드하세요. 아래한글과 워드 형식으로 제공됩니다. "보험금 청구서" 관련 무료 서식 목록의 81페이지입니다.
보험금 청구서 문서 양식 리스트
-
위임장(진료내역통보서비스) 위임장 (수임인) 성 명 : 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : 위 수임인을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든 권한을 위임합니다. 또한, 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다. (위임인) 성 명 : (인) 주민등록번호 : 주 소 : 전 화 번 호 : ※ 첨 부 서 류 ○. 위임자 인감증명 ○부. ○. 주민등록등본 ○부...
조회수: 40 | 다운로드: 225
-
보석보증금납입방법변경신청서 보석보증금납입방법변경신청 사 건 OO고단OOO호 OO사건 피고인 O O O 위 사건에 관하여 보석보증금을 OOO원으로 하는 ○OO.O.O.자 보석허가 결정이 있었는바, 피고인의 가정 형편상 동 보증금의 납입이 곤란하므로 동 납입방법을 피고인의 처 OOO(주소 : OO시 OO구 OO동 O번지)가 제출하는 보석보증보험증권 첨부의 보증서로 갈음할 수 있도록 변경하여 주시기 바랍니다. ○OO . O . O . 위 신청인 피고...
조회수: 44 | 다운로드: 226
-
교통사고 탄원서 탄 원 서 사건번호 : 피 의 자 : 존경하는 님께 ○. 은 위사건(교통사고)에 대한 피해자(또는 망 의 유족)입니다. 다름이 아니오라 본 사고의 고통 못지않게 억울한 일을 당하여 이렇게 탄원서를 제출합니다. ○. 피해자(또는 망 의 유족은 가족을 잃은 슬픔에 실의에 빠져 고통스러운 하루하루를 보내며 괴로워하고 있습니다.)는 ①요추 ○～○번 골절 ②경추 ○～○번 추간판 탈출증 ③좌 대퇴골 전자하 골절 등 전치 주의 중상을 입어 ...
조회수: 566 | 다운로드: 781
-
근로계약서 (서술형) 근 로 계 약 서 주식회사OOOO(이하 "갑"이라 한다)과 OOO(이하 "을"이라 한다)는 근로관계에 관하여 아래와 같이 계약(이하 "본 계약“이라 한다)을 체결한다. 제 ○ 조 [목적] 본 계약은 을이 갑에게 일정한 용역을 제공하고, 갑은 이에 대하여 을에게 보수를 지급함에 있어 필요한 제반사항을 정함을 그 목적으로 한다. 제 ○ 조 [용역의 내용] ① 을은 갑의 사업과 관련하...
조회수: 56 | 다운로드: 302
-
본인부담금환급금지급신청서 본인부담금환급금 지급신청서 처리기간 ○일 *진료받은분 주민번호 *결정번호 금융기관명 계좌번호 예금주 이름 예금주 주민번호 수진자와 신청인과의 관계 ☞ 지급신청서 작성방법 ○. 굵은선 안(* 표)의 사항은 한가지만 기재하셔도 됩니다. ○. 금융기관은 외국계 은행을 제외한 시중은행, 우체국 등이며, ○. 예금주는 진료 받은분과 같은 건강보험증에 있는 분 이어야하며, 그 이외의 경우는 진료 받은 분과의 관계를 확인할 수 있는...
조회수: 45 | 다운로드: 265
-
수출거래실적증명서 수출거래실적증명서 (기준일 : 년 월 일) 한국수출보험공사 귀중 년 월 일 ○ ○ ○ ○ 은행은 아래 수출자와 수입자간 수출거래실적(□ 전년도 □ 최근 ○년간)을 다음과 같이 확인합니다. ▲ 수출자 : ▲ 수입자 : ▲ 신용장방식 거래실적 매입번호 매입금액 결제금액 매입일 만기일 결제일 결제조건 비고 합 계 ▲ 무신용장방식 거래실적 매입번호 매입금액 결제금액 매입일 만기일 결제일 결제조건 비고 합 계 ...
조회수: 74 | 다운로드: 288
-
하도급계약품의서 하 도 급 계 약 품 의 서 공 사 명 계 약 일 년 월 일 주 소 상 호 대 표 자 전 화 번 호 계 약 금 액 공 급 가 액 부 가 가 치 세 공 사 기 간 하 자 기 간 구 비 서 류 확 인 ○ 외주계약 품의서 ○부 ○ 하도급 계약서 각 ○부 ○ 수 입 인 지 ○ 내 역 서 ○ 공사계약 보증서(이행보증 보험증권) ○ 인감증명, 시국세증묭 각 ○부 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 특 기 사 항 결 재 담 당 실 장 이...
조회수: 58 | 다운로드: 259
-
-
퇴직자체크리스트 퇴직자체크리스트 접수일자: ○OO년 월 일 소 속 성 명 사 번 입사일자 퇴직일자 주민등록번호 연락처 (주소) (전화) 소 속 확 인 내 용 반납 확 인 자 소속 부서 보안카드 O OOO (인) 가불금 × 인계인수서 × 공기구 반납 O 대여도서 반납 O 회사차량 반납 O 인사팀 세 부 내 용 반납 담당 확인 근로소득공제신고서 (주민등록등본 및 제증빙서류) 국민연금 식대 의료보험카드 반납 ...
조회수: 490 | 다운로드: 576
-
고용보험 년 월분 하수급인 피보험자 원천공제부 [별지 제○호의○서식] 고용보험 년 월분 하수급인 피보험자 원천공제부 사 업 장 관 리 번 호 하 수 ...
조회수: 27 | 다운로드: 112
-
고용보험 년 월분 하수급인피보험자원천공제액.인도서 [별지 제○호의○서식] 고용보험 년 월분 하수급인피보험자원천공제액 ○;인도서 ○. ○. ○. ○. ○ ○. ○. 사 업 장 ...
조회수: 30 | 다운로드: 176
-
고용보험피보험자원천공제액집계표( 년도) [별지 제○호의○서식] 고용보험피보험자원천공제액집계표( 년도) 사 업 장 관 리 번 호 사 업 장 명 사 업 장 소 재 지 사무조합번호 구분 월별 임금(○. 실임금, ○....
조회수: 27 | 다운로드: 169
-
고용보험실업인정신청서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 고용보험실업인정신청서 처리기간 ○ 일 ※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다. 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 (수급자격자) ③ 주 소 (전화 : ) ④지정된 출석일(실업인정일) ⑤ 실업인정 신청 기간 ～ ⑥지 급 계 좌 은행명 : 계좌번호 : 예금주 : ⑦실업인정 신청기간중 취업한날이 있습니까? (부당해고 구제 신청에 의해 복직된 경우 포함) ○. 예(취업일 : 총일수 : ) ○....
조회수: 262 | 다운로드: 374
-
건설기계등록신청서 건 설 기 계 등 록 신 청 서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성명(법인인 경우에는 상호 대표자) ②전 화 번 호 ③주민등록번호 ④주 소 ⑤사용본거지 또는 소속대여회사명 ⑥건설기계소재지 ⑦건설 기계명 ⑧형식 ⑨규 격 ⑩차 대 일련번호 ⑪원동기명 및 형식 ⑫건설기계 제작회사 ⑬수입또는 제작일자 ⑭대표자에의 통지(공동건설기계 대여업의 경우에 한함) 대표자의 통지수령 확인 (인) 건설기계관리법 제○조 및 같은법시행령 제○조의 규정에 의...
조회수: 205 | 다운로드: 366
-
하도급계약품의서 하 도 급 계 약 품 의 서 공 사 명 계 약 일 년 월 일 주 소 상 호 대 표 자 전 화 번 호 계 약 금 액 공 급 가 액 부 가 가 치 세 공 사 기 간 하 자 기 간 구 비 서 류 확 인 ○ 외주계약 품의서 ○부 ○ 하도급 계약서 각 ○부 ○ 수 입 인 지 ○ 내 역 서 ○ 공사계약 보증서(이행보증 보험증권) ○ 인감증명, 시국세증묭 각 ○부 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 특 기 사 항 결 재 담 당 실 장 이 사 부사장 사...
조회수: 125 | 다운로드: 281
-
보육시설운영계획서 보육시설운영계획서 성 명 주민등록번호 주 소 (T ) (e mail: ) (H ) 시설명칭 시설종별 보육시설 운영 계획(운영경비와 유지방법 포함) ( ※ 다음에 규정된 사항을 중심으로 상세히 계획 작성 ) □ 보육대상 □ 보육시간계획 □ 보육운영규정 □ 보육시설 안전관리 계획 □ 보육료수납계획(금액 및 방법) □ 비용의지출계획(종사자 인건비, 시설비, 지급방법등) □ 보험가입계획 ○ 년 월 일 상기와 같이 제출합...
조회수: 192 | 다운로드: 351
-
상병,폐질,사망 경위조사서 [별지 제○호서식] (앞 면) □ 상 병 □ 폐 질 □ 사 망 경 위 조 사 서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다. 대상군인 ① 성 명 ②주민등록번호 ③ 계급 ○;호봉 (군 번) ( ) ④소속부대명 ⑤ 담당직무 발생경위 ⑥상병연월일시 ⑦상병장소 ⑧사망연월일시 ⑨사망장소 ⑩상병(사망)당시하고 있었던일 ⑪경 위 별 첨 가해자 가해자 ⑫성 명 ⑬주민등록번호 ⑭주 소 □□□ □□□ [전화번호 : ( ) ]...
조회수: 56 | 다운로드: 196
-
(가료,정양)신청서 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞 면) □ 가료 신 청 서 □ 정양 처리기간 ○일 신청인 ①대 상 구 분 ②보 훈 번 호 ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 ⑥상 이 부 위 ⑦병 명 ⑧가료및 정양사유 보호인 ⑨성 명 ⑩본인과의관계 의 ⑪주 소 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조제○항 및 제○조제○항의 규 정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀 하 보훈지...
조회수: 22 | 다운로드: 187
-
의료업자 수입금액검토표 (일반병의원 ○;한의원 공통) ○.기본사항 ①사업자등록번호 ②상호 ③성명 ④주민 등록 번호 ⑤병과 ⑥업종코드 사업장 시 설 ⑦진 료 실 ( )㎡ 인원 현황 ⑫고용의사 ( )명 ⑧수 술 실 ( )㎡ ⑬외래의사 ( )명 ⑨병 실 ( )㎡ ⑩병상 ( )개 ⑭간 호 사 ( )명 ⑪대기실외 ( )㎡ ⑮기 타 ( )명 ○.총수입금액 및 차이조정 명세 (단위 : 천원) 구 분 당 해 과 세 기 간 (○)합계 (○)비보험 (○)건강보험...
조회수: 74 | 다운로드: 253
-
귀속의료업자수입금액 합산표 [별지 제○ ○호 서식] (○.○.○. 개정) ( )년 귀속 의료업자수입금액 합산표 관 서 페 이 지 결 재 주 무 과 장 인적사항 ①성 명 ②주민등록번호 ③사업자등록번호 ④사 업 장 ⑤일련 번호 자 료 내 용 ⑧원천징수세액 ⑨지 급 처 명 (자료발생자명) ⑥ 지 급 처 사업자등록번호 ⑦ 지 급 금 액 보험자료매체분 원천징수분 기 타 ○mm×○mm(신문용지 ○g/㎡) ...
조회수: 34 | 다운로드: 226
자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [진료비영수증] 이 문서는 어디에 제출하나요?
- 국세청 연말정산, 민간보험사 보험금 청구, 복지 지원금 신청 등의 용도로 제출됩니다.
- (Q) [진료비영수증] 어떤 경우에 자주 활용되나요?
- 의료비 세액공제, 실손보험 청구, 고용복지센터에 치료비 지원 신청 등에서 자주 요구됩니다.
- (Q) [처방전] 처방전은 누구에게 제출하나요?
- 약국에 제출하여 약을 조제받으며, 일부 경우에는 보험청구나 진료기록 보관용으로도 사용됩니다.