보험금 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 15)
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보험금 청구서 문서 양식 리스트
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의료보험 피부양자자격(취득,상실)신고서 서식번호 B ○ 취 득 의료보험 피부양자자격 ( ) 신고서 상 실 조합기호 피보 험자 증번호 주민등록번호 피부양 자 수 계 남 여 성 명 자격 취득일 구분 연번 ① 피부양 자성명 ② 주민등록번호 ③ 관 계 ④ 주 소 ⑤ 자 격 취득 ( )일 상실 ⑥ 직 업 ⑦ 취득 및 상실구분 ⑧ 사 유 ※ 확인 ○ ○ ○ ○ ...
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의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증 ( 재 교 부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 피보험자증의 ( ) 기재변경사항 을 신청합니다. ○ . . . 사용자 경유 직 인 신 ...
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의료보험 원격지 피부양자증(교부,재교부)신청서 서 식 번 호 B ○ 의료보험 원격지피부양자증 ( 교부, 재교부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 피 보 험 자 ① 사업장명 ② 성명 ③ 번 호 ④주민등록번호 ⑤자격취득 년 월 일 ⑥주소 피 부 양 자 명 단 구분 연번 ⑦ 성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 관계 ⑩ 신청원격지 (시, 도) 구분 연번 성 명 주민등록번호 관계 신청원격지 (시, 도) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ...
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단기수출보험 청약서 수출신용보증(선적후) 청약서 (단기수출보험 청약서) 년 월 일 외환은행 지점(부)은 수출신용보증 (선적후) 약관을 충분히 숙지하였습니다. 대출은행 : 주 소 : 대 표 자 : (인) 수출자 는 단기수출보험 약관 및 수출신용보증(선적후) 약관과 약정을 충분히 숙지하고 수출신용보증(선적후) 한도 및 단기수출보험 한도를 신청합니다. 상 호 명 : 주 소 : 대 표 자 : (인) 수입자 상 호 대표자 주 소 L/C개설(확인)은행 대...
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평균임금산정 내역서 피보험단위기간 및 평균임금 산정 내역서 ※ 뒤쪽의 기재요령을 읽고 기재하시기 바랍니다. 상실자 ①성 명 ②주민등록번호 ③피보험단위기간 산정대상기간 (이직일 포함) ④임금 지급기초 일 수 ⑥기준기간연장 (아래 사유코드 참조) 사 유 기 간 ～ 평 균 임 금 산 정 내 역 ～ ⑦임금계산 기 간 부터 까지 부터 까지 부터 까지 부터 까지 계 ～ ～ ⑧총 일 수 ～ ～ ⑨ 임 금 내 역 기 본 급 ～ 기타수당 ～ 상 여 금 ～ ...
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보험료납입증명서(단체보험) [별지 제○호 서식(○)] (○.○.○. 개정) 보험료납입증명서 (단체보험) ① 상 호 ② 사업자등록번호 ③ 성 명 ④ 주민등록번호 ⑤ 주 소 ⑥ 사업장소재지 ⑦ 보 험 료 종 류 ⑧계약기간 년 월 일 부터 년 월 일 까지 보험계약자별보험료납입현황 ⑨ 보 험 계 약 자 ⑩ 주민등록번호 ⑪ 증 권 번 호 ⑫ ( )년 납입보험료 ⑬ 비 고 ⑭ 합 계 ⑮ ...
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차량관리카드 차량관리카드 차 종 차 명 년 식 구 입 일 구입가격 차량번호 관 리 자 관리부서 검사 내역 검 사 일 차기검사일 비 고 세금 납부 내역 년도 ○;기분 납 부 일 금 액 보험 가입 내역 보험회사 증권번호 보험기간 보험료 비 고 ...
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고용보험교대제전환지원금신청서 [별지 제○호서식] (앞 쪽) 고용보험 년 분기 교대제전환지원금신청서 처리기간 ○ 일 사업장 ①사업장관리번호 ②명 칭 ③피보험자수 명 ④소 재 지 (전화 : 담당자 : ) ⑤업 종 명 (주생산품 : ) 교대제 전 환 ⑥교 대 제 전 환 일 . . . ⑦전 환 전 근 로 자 수 전환전월 명 전전월 명 전전전월 명 월평균 명 고 용 창 출 현 황 ⑧신 청 분 기 근 로 자 수 월 명 월 명 월 명 월평균 명 ⑨초과근로자...
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고용보험중소기업신규업종진출신고서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) □ 계 획 처리기간 고용보험 년 중소기업신규업종진출 신고서 ○일 □ 계획변경 신고인 ①상호 또는 명칭 ②대 표 자 ③사업장관리번호 ④업 종 명 업종명 (주생산품 : ) ⑤업종코드 ⑥소 재 지 (전화 : 담당자 : ) ⑦신규업종진출 종류 □업종추가 □업종전환 ⑧신 규 업 종 명 업종명 (신규 생산품 : ) ⑨신규업종코드 ⑩실 시 계 획 기 간 년 월 일 ～ 년 월 일 ⑪신규업종 진...
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고용보험중소기업신규업종진출지원금신고서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험 년 분기 중소기업신규업종진출지원금신청서 처리기간 ○일 신청인 ①상호 또는 명칭 ②대 표 자 ③사업장관리번호 ④업 종 명 업종명 (주생산품 : ) ⑤업종코드 ⑥소 재 지 (전화 : 담당자 : ) ⑦신규업종진출종류 □업종추가 □업종전환 ⑧신규업종진출완료일 년 월 일 ⑨신규업종진출전 ○개월 평균 근로자수 전월 명 전전월 명 전전전월 명 월평균 명 ⑩신규업종진출 완료 후 ...
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건강보험요양급여일수연장승인신청서 건강보험 요양급여일수 연장승인신청서 수진자성명 관리(증)번호 전화번호 ( ) 주민등록번호 주 소 (우 : ) 주 된 질환명 요 양 급 여 연장신청일수 일 병 력 및 증상 연 장 사 유 (담당의사 진료소견 기재 받는 란) 담당의사 명 : ○; ○; (면허번호 : ) 건강보험 요양급여 기준에 관한규칙 제○조의○ 규정에 의하여 요양급여일수의 연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 ○; ○; 국민건강보험공단...
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고요보험고용유지조치(교대제전환)완료신고서 [별지 제○호의○서식] (앞 쪽) 고용보험고용유지조치(교대제전환)완료신고서 처리기간 ○ 일 사 업 장 ①사업장관리번호 ②명 칭 ③대규모기업 ○. 해당 ○. 비해당 ④소 재 지 (전화 : 담당자 : ) ⑤업 종 명 (주생산품 : ) ⑥업종코드 교대제 전 환 내 용 ⑦교대제 전환 계획제출일 년 월 일 ⑧교대제전환시작일 년 월 일 ⑨교대제전환 완료일 년 월 일 ⑩교대제를 적용받는 피보험자수 (교대제전환 완료일...
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위임장 (보증) 위 임 장 당사는 법인으로서 귀사가 보험계약자 와 체결하는 보증보험 계약의 약정서상에 연대보증을 함에 있어서 귀사로부터 약정서 중요내용에 대한 설명을 듣고 약정서 중요내용 설명문 약정서상에 자서 날인 등 동 연대보증에 다른 일체의 행위를 다음과 같이 위임합니다. 다 음 수임인 직 위 주민등록번호 성 명 (인) 위임기간 년 월 일 ~ 년 월 일 까지 위 임 인 주 소 상 호 대표이사 OOOO 보험주식회사 귀중 ...
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사건위임약정서(부상) 사건위임약정서 (부상) 원 고 피 고 ○. 수임료 (판결, 조정, 특인 모두를 승소로 보고 그 금액을 기준으로 합니다.) 가. 보험회사로부터 수령하는 손해배상금의 O.O% (부가세포함) 나. 위의 계산이 OOO만원보다 적더라도 최저수임료를 OOO만원으로 합니다.(부가세포함) 다. 소장접수 이후 저희 사무실과 상의하지 않고 원고가 독자적으로 보험회사와 합의하더라도 저희 사무실에 사건 위임한 것 때문에 금액이 올라간 것이기에 ...
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동종사업일괄적용 성립신고서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신고인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 민 원 서 류 산업재해보상보험 동 종 사 업 일 괄 적 용 성 립 신 고 서 처리기한 : . . . ①산재보험성립번호 ②보험사무조합번호 신고인 (보험 가입자) ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 □□□ □□□ ☎ 사 업 ⑥명 칭 ⑦건설 면허 종류 번호 ⑧소 재 지 □□□ □□□ ☎ ⑨사업자등록번호 ⑩법인등록번호 ⑪사 업 의 기 간 일 괄 적 용 성...
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⑨ 추가공탁(보험·공제계약) 처리기간 즉 시 신 고 인 법 인 ①명 칭 ②허 가 증 번 호 ③주 소 ④공탁일시 ⑤공 탁 번 호 ⑥공탁자 공 탁 공 탁 금 액 현 금 유 가 증 권 ⑧종류 ⑨번호 ⑩매수 ⑪총액면 ⑫권면액 ⑬시세 허 가 청 ⑭계약체결 일 시 ⑮계 약 자 (○)계약체결 보험회사명 (○)계 약 금 액 공제계약 (○)계약일자 (○)계 약 서 (○)공 제 계 약 (○)추가공탁 또는 보험공제 계약사유 용역경비업법시행령 제○조 및 동법시행규칙...
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농지법령 주요개정내용 해설 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 쪽) 복구비용반환청구서 처 리 기 간 ○일 ①청 구 인 성 명(명 칭) 주민등록번호 (법인등록번호) 주 소 (전화 : ) ②타용도일시 사용한농지
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보증보험가입신고서 [별지 제○호의○서식] 보 증 보 험 가 입 신 고 서 처리기간 즉시 신 고 인 ① 사무소형태 〔 〕공인노무사사무소 또는 합동사무소 〔 〕법 인 ② 성명(대표자) ③ 주민등록번호 ④ 성 명 사 무 소 ⑤ 명 칭 ⑥ 등록(인가)번호 ⑦ 소 재 지 보험 관계 사항 ⑧ 보험회사명 ⑨ 가입연월일 ⑩ 가 입 금 액 ⑪ 보 증 기 간 공인노무사법시행령 제○조의○ 및 제○조의○의 규정에 의하여 위와 같이 신고 합니다. 년 월 일 신청인 (...
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고용보험보험관계성립신고서(보험가입신청서) [별지 제○호서식] (제○면 앞) 고용보험 ○; ○; 보험관계성립신고서 ○; ○; 보험가입신청서 ※ 뒷면의 기재요령을 읽고 작성하시기 바랍니다. 처리기간 ○ 일 사 업 주 ①상호 또는 법인명칭 ②소 재 지 (전화 : ) ③대 표 자 ④주민등록번호 ⑤주 소 (전화 : ) ⑥업 종 (주생산품 : ) ⑦업종코드 ⑧대규모기업 ○.해당 ○.비해당 ⑨법인등록번호 ⑩직업훈련의무업체 ○. 해당 ○. 비해당 ⑪총 사...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [진료비영수증] 이 문서는 어디에 제출하나요?
- 국세청 연말정산, 민간보험사 보험금 청구, 복지 지원금 신청 등의 용도로 제출됩니다.
- (Q) [진료비영수증] 어떤 경우에 자주 활용되나요?
- 의료비 세액공제, 실손보험 청구, 고용복지센터에 치료비 지원 신청 등에서 자주 요구됩니다.
- (Q) [처방전] 처방전은 누구에게 제출하나요?
- 약국에 제출하여 약을 조제받으며, 일부 경우에는 보험청구나 진료기록 보관용으로도 사용됩니다.