장애인 의료비 청구서 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 9)
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장애인 의료비 청구서 문서 양식 리스트
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병원입원진료비 감액신청서 입원진료비 감액신청서 ○ . . . (등록번호 : ) 환 자 명 진료과 환자구분 병 실 호 원 장 입 원 일 ○ . . . 퇴 원 일 ○ . . . ( 일간) 본인총부담액 ￦ 입 금 액 ￦ 본인실부담액 ￦ 감액신청액 ￦ 감액승인액 ￦ 감 액 율 % 부 장 감 액 구 분 본원 및 의과대학 교직원의 배우자, 직계존비속 본교 교직원의 배우자, 직계 직 원 친 척 □ □ □ 처부모 ,친정부모 (타 의료보험증 소지자) 존비속 (...
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정년연장신청서 정 년 연 장 신 청 서 소 속 직 급 성 명 (한글) (한자) 주민 등록 번 호 직 위 (담당업무) 현 직 급 근무 기간 . . . . . . ( 년 월 ) 연 장 신청 기간 근속 년수 년 월 비 고 (자격증,면허증 기타) 교육위원회 및 교육감 소속 지방공무원 인사규칙 제 ○ 조의 규정에 의하여 정년의 연장을 신청합니다. 신청인 : (인) 귀하 구비서류 * 신청자가 구비하여야 할 서류 ○. 공무원 및 사립학교 교직원 의료보험...
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교부(수리)상 특별히 희망하는 사항 ○. 보장구 교부받은 실적(최근) 교부년도 종 교 교부기관 교 부 연 도 종 류 교부기관 장애인복지시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 보장구의 교부(수리)를 위와같이 신청합니다. 연월일 신청인 (인) (시장 ○;군수 ○
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번호 제 호 장 애 진 단 의 뢰 서 성 명 : (주민등록번호 : ) 주 소 : 장애유형 : 위 사람의 장애진단을 의뢰하오니 장애인복지법시행규칙 별표○ 장애인의 장애등급표상의 기준 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의한 장애등급판정기준에 의하여 진단하여
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사회복지과 장애인등록신청서 장애인복지법 제○조 및 같은법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 장애인등록(수첩교부)을 아래와 같이 신청합니다.
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[별지 제○호 서식] ※ 굵은 선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 이 송 비 사 전 지 급 청 구 서 처리기간 ○일 재해자 (청
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(별지 제○호의○서식) (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ...
조회수: 145 | 다운로드: 283
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구 인) 주민등록번호 : 등 록 기 준 지 : 주 소 : 법정대리인 성명 : (전화번호 : ) (보 조 인) 주소 : 신청인(청구인)과의 관계 : 취소(변경)취지 "위 사건의 ○ . . . 임시조치 결정을 "□취소, □변경한다."라는 결정을 구합니다. 변
조회수: 1069 | 다운로드: 1016
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;구청장) ○; ○; ○. 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보호기관에서 보관하고 ○부는 진료기괸에서 보관합니다. ○. 진료비 청구서 ※ 승인번호를 반드시 기재하여야 합니다. ○ ○민 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 (신문용지 ○ｇ/㎡) 이 신청서는 아래
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성년후견개시 심판청구 한정후견인이 피한정후견인의 신상에 관하여 결정할 수 있는 권한의 범위 변경 청구청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주
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법령안(일부개정 법률) ■ 소득세법 시행규칙 [별지 제○호의○서식] <개정 ○.○.○> 의료업자 수입금액 검토표 (일반병의원ㆍ한의원 공통) (앞쪽) ○.기본사항 ①사업...
조회수: 232 | 다운로드: 405
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법령안(일부개정 법률) ■ 소득세법 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 의료비지급명세서 소득자 인적사항 ①성 명 ②주민등록번호 (또는
조회수: 297 | 다운로드: 646
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법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 모자보건사업 등 의료기관에 대한 보조금 지급자료 지급 연도 진료 연도 ...
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법령안(일부개정 법률) ■ 과세자료의 제출 및 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> 의료급여비용의 지급에 관한 자료 지 급 연 도 진 료 연 도 의 료 급 여 기 관 지급금액(원) 상 호 (법인명) 성 명 (대표자) 사업자등록번호 사업장 소재지 본인 부담 공단 부담 ○mm×○mm[백상지 ○g/㎡]...
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생활안정대부 ○. 생활안정대부,의료비,차량구입비,수혜대부(일반대부) 구 분 주 민 등 록 번 호 성 명 상환
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성년후견개시 심판청구 성년후견인이 피성년후견인의 신상에 관하여 결정할 수 있는 권한의 범위 변경 청구청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주
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구청장) ○; ○; ○. 신청서는 ○부 작성하여 ○부는 보호기관에서 보관하고 ○부는 진료기괸에서 보관합니 다. ○. 진료비 청구서 ※ 승인번호를 반드시 기재하여야 합니다. ○ ○민 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 (신문용지 ○ｇ/㎡) 이 신청서는 아래
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화물자동차운수사업법에 의한 공제금지급자료 [별지 제○호서식] 화물자동차운수사업법에 의한 공제금지급자료 지급기간 공제금을 지급받는 의료업자(의료기관) 지급금액 (원) 상 호 (법인명) 성 명 (대표자) 사업자(주민) 등 록 번 호 사업장소재지 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품)) ...
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구 인) 주민등록번호 : 등 록 기 준 지 : 주 소 : 법정대리인 성명 : (전화번호 : ) (보 조 인) 주소 : 신청인(청구인)과의 관계 : 취소(변경)취지 "위 사건의 ○ . . . 임시조치 결정을 "□취소, □변경한다."라는 결정을 구합니다. 변
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