의료관계행정처분 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 5)
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의료보호증재발급신청서 [별지 제○호서식〕<개정 ○. ○. ○〉 의료보호증재발급신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 성 명 주 민
조회수: 25 | 다운로드: 209
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명 구 분 인적공제 항목 각종 소득공제 항목 내 ○;외 국인 주민등록 번 호 기본 공제 장애인 공 제 자 녀 양육비 보험료 의료비 교육비 신용카드 등 현금영수증 기부금 부녀자공 제 경로우대 명 국세청자료 그 밖의 자료
조회수: 33 | 다운로드: 266
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의료기기점검표 의료기기 점 검 표 장 비 명 : 점검년월: ○ 년 월 작성 ○; ○; 검토 ○; ○; 승인 ○; ○; NO.
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본 발급 위임장 위임 하는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임 받는 사람 성 명 주민등록번호 주 소 위임내용 위임사유 관계 의료법 제 ○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 진료기록 사본 발급을 위와 같이 위임합 니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비
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산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의
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협약서 협약서 ○ 은 ○ 병원을 ○차 지정 의료기관으로 의뢰하며 이를 위하여 상호 협력할 것을 합의하고 다음과 같이 협약서를 체결한다. ○. 양 기관은 다음과 같은 사항에
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장 제증명서 발급 위임장 위임 하는 사람 성명 주민등록번호 주소 위임 받는 사람 성명 주민등록번호 주소 위임내용 관계 의료법 제○조 제○항의 규정에 의하여 본인의 제증명서 발급을 위와 같이 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (인) 구비서류 :
조회수: 354 | 다운로드: 458
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<○번> <○번> 동물용의료용구판매업 등록신청서 처리기간 ○ 일 신 청 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 영업소의 명 칭 ⑤ 전 화 번 호 ⑥
조회수: 102 | 다운로드: 161
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타 명 재학인원 국 명, 중 명 고 명, 대 명 직 업 근무처 직 위 연 금 □연금 □일시금 신청사항 □취업보호 □교육보호 □의료비감면 □상이처치료 ※ □대부희망 월소득 (천원) 근로소득 거주실태 □자가 □전세 □월세 □기타 사업소득 재 산 사 항 부 동
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귀속의료업자수입금액 합산표 [별지 제○ ○호 서식] (○.○.○. 개정) ( )년 귀속 의료업자수입금액 합산표 관 서 페 이 지 결
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의료급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 의료급여비용의 지급에 관한 자료 지급기간 의 료 급 여 기 관 지급금액(원)
조회수: 37 | 다운로드: 214
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의료법인 정관 의료법인 정관(예시) 정 관 제○장총 칙 제○조(명칭) 이 법인은 의료법인 ○의료재단(이하 “이 법인”이라 한다)이
조회수: 101 | 다운로드: 428
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조세관계행정소송통계 [별지 제○호 서식] 년 분기 조세관계행정소송통계 ( 지방국세청) ○. 세목별 조세행정소송 근거: 소송사무처리규정
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병원장 귀하 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷 면) 처 리 과 정 신 청 인 처 리 기 관 지방보훈청 또는 보훈지청 의료시설(보훈병원 또는 다른 전문의료기관) 신 청 서 제 출 접 수 심 사 진료 의뢰 진
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요양비지급신청서 [별지 제○호서식] 요 양 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 수 진 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 상 병 진 료 기 간 . . . 부터 일간
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민등록번호 동시입소 희 망 자 성 명 성별 생년월일 관계 사 망 후 처리희망 사망후 연락처 연고자 성 명 위와같이 한국보훈복지의료공단 보훈원에 입소코자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 호 자 (인) ○ ○ 보훈(지)청장 귀하. 위 사항을 확인
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분만비지급신청서 [별지 제○호서식] 분 만 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 분 만 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 자격취득일자 . . . 자격상실일자 . .
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처리기간 수련병원(수련기관)지정신청서 ○ 일 ①의료 (수련) 기관 명칭 ┼ ②소 재 지 ┼ ③신 청 인 성 명 ④전화번호 ⑤지정을 받고자 하는 사항 가. 인 턴 :
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피미성년후견인에 대한 의료행위의 동의에 대한 허가 청구 청구인 ○ ○ ○ (전화 ) 주민등록번호 주소 사건본인 ○ ○ ○ 주민등록번호(외국인등록번호)
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