협약서 (2차의료기관지정) 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 5)
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금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록번호 의료급여기관명 OO병원 진 료 기 간 ○OO.O.O.～○OO.O.O. ( O )일간 본인부담액 지급대상액(합계) 지급결정액 지급의
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역산업기술개발사업 정액기술료 납부계획서(영리기관용) 과 제 명 주 관 기 관 정부출연금 (지방비 포함) (단위:천원) 년 도 협약금액 (A) 잔 액 (B) 실사용금액 (A B C) 징수(납부) 기 술 료 ○차년도 천원 (실정부출연금 의 ○%) ○차년도 ○
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운임,운항계획,협약 신고(변경신고)서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> □운 임 처리기간 □운항계획 신 고 서(□변
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(운임,운항계획,협약)신고서(변경신고서) [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> □운 임 처리기간 □운항계획 신 고 서(□
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의료기관개설허가서 [별지 제○호 서식] 의 료 기 관 개 설 허 가 서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 진
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종자관리소 소관 처분기준편람자료 민원사무명 농약안전성시험연구기관 지정신청 민원사무 개 요 농약안전성시험연구기관으로 지정을 받고자 하는 자가 제출한 지정신청서류를 농촌진흥청장 검토후 현지평가
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[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대
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식) 특수건강진단 정도관리 결과 이의신청서 ○. 이의 신청기관의 개요 기 관 명 기관 구분 가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관 □ □ 관할지방관서 소 재 지 □□□ □□□ 대표자 전 화 번 호 FAX ○. 이의제기 내용 정도관리 구분 실시일 구 분
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친환경건축물인증기관지정신청서 친환경건축물 인증기관 지정신청서 ①기관명 ②대표자 ③주민등록번호 ④소재지 ⑤전화번호 ⑥설립근거 ⑦설립목적 ⑧설립 연
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업 청 목 차 ○. 목 적 ○. 컨소시엄 구성 가. 개발과제 신청 ○;접수 나. 개발과제 심사 다. 지역컨소시엄 구성협약 ○. 사업의 신청 및 협약 가. 사업계획서 작성 ○;제출 나. 사업계획서 검토 및 현장실사 다. 지역컨소시엄 운영위원회 구성
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(별지 제○호의○서식) (별지 제○호의○서식) (제○조의○제○항) 자동차운전면허적성검사의료기관신고서 ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○; ○;
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○ 의료보험자격상실후분만급여신청서 [별지 제○호서식] 자격상실후분만급여신청서 * 일 련 번 호 전보험자기호 전보험자명칭 피보험자 성명
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종자관리소 소관 처분기준편람자료 민원사무명 농약품목등록 시험연구기관 지정 신청 민원사무 개 요 농약품목등록시험을 실시할 수 있는 시험연구기관으로 지정받고자 하는 기관의 장은 시험연구기관 지정에
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재활의료대상자 인정 신청서 [ 별지 제○호 서식 ] 재활의료대상자인정신청서 처리기간 ○일 장 애 인 성 명 주민등록번호 성 별 남 ○
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서명 또는 도장) 보건소장 귀하 위 사실을 증명합니다. 년 월일 보건소장 귀하 ○mm×○mm (신문용지○g/m○) 사 무 명 의료기관 ○;약국(휴업, 폐업) 사실증명안내 관련부서 처리기관 지도감독 주무부서 보건소의약과 시의약과 보건복지부 사무 내용 휴 ○
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노인전문병원허가신청서 노인전문병원허가신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 V표를 합니다. 처리기간 ○ 일 의료기관 명 칭 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 ( )명, 의료기사 ( )명, 종업원 ( )명 입원실 실 설치자 성명(대표자)
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○ ○ 품질인증기관 지정신청(○) ○ ○ 품질인증기관 지정신청(○) (앞 쪽) 품질인증기관지정신청서 처리기간 ○일 신청인 기관명 대표자 주민등록
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민 ○mm × ○mm ’○.○.○ 승인 인쇄용지(○급) ○g/㎡ 위 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷면) 신 청 인 처리기관 (지방경찰청) 협의기관 (관계부서) 신청서 작성 ▶ 접 수 ▲ ▲ 검토 ○;확인 ▶ 협 의 버스전용차로 통행지정증 교부 ▲
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친환경건축물인증기관지정서 친환경건축물 인증기관 지정서 ①기관명 OOOO ②대표자 OOO ③주민등록번호 OOOOOO OOOOOOO ④소재지 OO시
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