의료급여법제 조 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 28)
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의료급여법제 조 문서 양식 리스트
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사항(남 명, 여 명) ＊기재란이 부족하면 뒷면에 기재합니다. 세대주 와관계 성 명 주민등록번호 자동차등록번호 등 록 장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록 증 정 리 ※ 신고처리사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다) 전산처리 주민
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사항(남 명, 여 명) ＊기재란이 부족하면 뒷면에 기재합니다. 세대주 와관계 성 명 주민등록번호 자동차등록번호 등 록 장애인 의료보험 구 분 인감 주민등록 증 정 리 ※ 신고처리사항(아래 사항은 민원인이 기재하지 않습니다) 전산처리 주민
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① 과 세 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 ② 상 호 ③ 성 명 ○.단체퇴직보험등의 보험료 조정 ④ 당기말현재전사용인의퇴직급여추계액 ⑤ 당기말 현재 퇴직급여충당금 장부상 기말잔액 ⑥ 당기말 현재 퇴직급여충당금 부 인 누 계 액 ⑦ 당기말 현재 퇴직급여
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수 료 ○,○원 ○. ○월이내에 촬영한 탈모상반신 증명사진 ○매 ○. 신체검사서(국 ○;공립병원, 시 ○;도지사가 지정하는 의료기관, 보건소 또는 보건지소에서 발급한 것) ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○승인 (신문용지○g/m○) 사 무 명 건설기계조종
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은 기간에서 제외됩니다.(국민연금법 제○조 ○항) ○. 국민연금 미적용(가입)기간 중 발생한 사고, 질병 등에 대하여 어떠한 급여혜택도 받을 수 없
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□선 정 □미선정 지급받고자하는 금융기관 계좌번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 － 사망일 급 여 액 조정사항 산재 등 다른 급여대상 산재 등 다른 유족급여 제○자 가해 손해배상 합의여부 및 수령내역 □ 대 상 □ 비대상 □수 령 □미수령 □ 있 음 □
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개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 방 사 선 관 계 종 사 자 의 인 적 사 항 성 명 주민등록번호 근무시작일 담당업무 의료인등의종별 (면허번호) 변경구분 진단용방사선발생장치의 안전관리에관한규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와같이 신고합니다. 년
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처리기간 ○일 청 구 인 ①성명(명칭) ②성명(대표자) ③주민등록번호 ④주 소 (사업장소재지) (전화번호 : ) 토양환경보전법제○조제○항, 동법시행규칙제○조제○항의 규정에 의하여 토양관련전문기관 인정을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 환
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일 년 월 일 ⑦준공예정일 년 월 일 ⑧변 경 사 항 변 경 전 변 경 후 토양오염유발시설 토양오염방지조치 기 타 토양환경보전법제○조제○항, 동법시행규칙제○조의 규정에 의하여 신고대상 토양오염유발시설의 변경사항을 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는
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(사업장소재지) (전화번호 : ) 토양오염유발시설 ④상호(명칭) ⑤신고번호 ⑥설치연월일 ⑦주 소 (사업장소재지) 토양환경보전법제○조제○항, 동법시행령제○조의 규정에 의하여 토양오염검사(누출검사)를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 토양관련
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호 ⑥허가연월일 년 월 일 ⑦이용업소명 ⑧소 재 지 ⑨이용허가번호 허가 제 호 ⑪수질검사 연 도 ⑩연 월 일 년 월 일 온천법제○조제○항의 규정에 의하여 온천의 수질(성분)검사를 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장 ○;군수 ○;구청장
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명칭 ⑤사업자등록번호 ⑥ 사업장소재지 ⑦ 대 표 자 ⑧주민(법인)등록번호 ⑨확인서의 사용목적 ⑩제출처 ⑪소요수량 통 연 월 ⑫급여액 ⑬세 액 ⑭납부연월일 연 월 급여액 세 액 납부연월일 계 발급일 현재 위와 같이 원천징수하였음을 확인하여 주시기 바랍니다.
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○ ○ 해고예고급여지불통지 일어 ○ ○.○ pt ○.○ pt ○ $([\{????〈《「『【〔＄（［｛ ○;￡￥ !%),.:;?]}°????‰′″℃
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현금지출 매출원가 ○ ○ 매 출 원 가 ○ ○ 재고자산 증감액 ○ ○ 매입채무 증감액 ○ ○ 감가상각비(제조원가) ○ ○ 퇴직급여충당금 전입액(제조원가) ○. 현금 매출 총이익 (○+○) ○. 현금 판매비 및 일반관리비 ○ ○ 판매비 및 일반관리비 ○ ○
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야 간 ○; ○;공 휴 일 진료과목 질병군(DRG)번호 병실 환자구분 영수증번호(연월 일련번호) 일반외과 ○ ○ 항 목 요양급여(①+②) 비급여○ 금액산정내역 필 수 항 목 진 찰 료 진료비총액○ (○+○+○) ○ 입 원 료 ○ 식 대 환자부담총액○ (
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영업소 ○.과 세 내 용 ③과 세 물 건 소 재 지 종 별 수 량 ④세 목 ⑤과 세 표 준 액 원 ⑥세 액 ⑦적 용 세 율 법제조항( ) ⑧과 세 연 도 연 도 기 분 ⑨납 기 한 ⑩고지서 교부일자 ⑪체 납 여 부 ○.이 의 신 청 ⑫접 수 일 자 ⑬보
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○ 급여수령증 駒??????쳹 급 료 수 령 증 ( )월분 급료내역 총 액 갑
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근로계약서(연봉급여자) 근 로 계 약 서(연봉급여자) ○. 양 당사자 사 용 자 사 업 체 명 대 표 자 명 서명날인 소 재 지 근 로 자 성
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세 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 ② 상 호 ③ 성 명 ○. 단체퇴직보험 등의 보험료 조정 ④ 당기말현재 전사용인의 퇴직급여추계액 당기말 현재 퇴직급여충당금 ⑧ 퇴직보험료 등 필요경비산입 누적한도액 (④ ⑦) ⑤ 장부상 기말잔액 ⑥ 부 인 누 계 액
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