보험금 청구서 작성법 서식 및 양식 무료 다운로드 (페이지 63)
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보험금 청구서 작성법 문서 양식 리스트
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■ ■ ■ ■ [별지 제○호 서식] (앞 면) 산 업 재 해 보 상 보 험 처리기한 □ 장해보상연금 수급권자 출국 ○;입국 신고서 ○일 □ 유족보상연금 근로자 성 명 생년월일 재해발생일 년 월 일 신고인 (수급권자) 성 명 생년월일 국내 주소 □□□ □□□ ☎ (휴대전화) 국외 주소 □□□ □□□ ☎ (휴대전화) 신고 사항 신고구분 출국일(또는 입국일) 출국명 거주지 □ 출국 □ 입국 . . . 본인은 외국에서 거주하기 위하여 출국하기에 산재보...
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. ○. ○. ④는 피상속인과 상속인과의 관계를 기재할 것 ⑧, ⑨는 상속개시 당시의 시가를 기재할 것 상속재산으로 간주하는 보험금 ○;퇴직금 ○;공로금 등에 있어서는 지불자의 주소 ○;성명을 ⑤에 기재할 것 ⑩에는 가격계산상 기타 참고사항을 기재할 것 상
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○ 심판청구서 [별지 제 ○ 호 서식] (○. ○. ○. 개정) 심 판 청 구 서 처리기간 ○일 청 구 인 ①
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응급처치 동의서 응급처치 동의서 반이름 생년월일 성 별 남 ○;여 성 명 어린이집에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 귀어린이집에 위임할 거것을 동의합니다. OOOO. OO. OO. 부 모 : ○(서명 또는 인) <응급처치 절차> ○. 사고 발생시 가장 먼저 부모님께 합니다. (시간/기간)(전화번호) 어머니는동안에로 연락됩니다. 동안에로 연락됩니다. 아버지는 동안에로 연락됩니다. 동안에로 연락됩니다. ○. 부모님...
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확 인 신 고 서 ( 년 월분) ※ 이 서식은 ○월 미만의 기간동안 고용되는 일용근로자에 대해서만 뒤쪽 기재요령을 참고하여 작성하여 주시기 바랍니다. 처리기간 ○ 일 ① 사업장관리번호(또는 고용보험 하수급인 관리번호 : 건설공사등의 미승인하수급인에 한함
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○ 상속재산분리청구서 상 속 재 산 분 리 청 구 청 구 인 O O O 본 적 주 소 피청구인 O O O ○OO년 O월 O일생 본 적 주 소 피상
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분만비지급신청서 [별지 제○호서식] 분 만 비 지 급 신 청 서 피보험자 (세대주) 성 명 주민등록번호 주 소 의료보험증번호 분 만 자 성 명 주민등록번호 피 보 험 자 (세대주)와의 관 계 주 소 자격취득일자 . . . 자격상실일자 . . . 분만내역 분 만 일 . . . 분 만 구 분 ○. 첫 번째 자녀 ○. 두 번째 자녀 분 만 장 소 * 분 만 상 태 ○. 제왕절개분만 ○. 기타 * 분 만 비 지 급 액 원 * 지 급 일 자 . . . ...
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외국인등자격취득신고서(건강보험) (앞면) 외국인등 자격취득 신고서 ○; ○; 지 역 가 입 자 □ ○; ○; 직 장 가 입 자 □ 세대전체□ ① 세대일부□ (증번호: ) 사 업 장 ⌒ 기 관 ○; ②기 호 ③명 칭 ④단위사업장 기호 ○; ○; 세 대 주 (지역가입자) ○; ○; 직장가입자 ⑥성 명 ⑦외국인등록번호 ⑧취 득 일 ⑨국 적 ⑩체류자격 명칭 ⑤영 업 소 기호 명칭 ⑪주 소 □□□ □□□ ☎ ( ) 휴대전화 ( ) ○; ○...
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본인부담금보상금지급청구서 본인부담금보상금지급청구서 보장기관명 OOOO 보장기관기호 세 대 주 O O O 주민등록번호 수 진 자 O O O 주민등록
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○ 손실보상청구서 ○ [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> (앞 쪽) 손실보상청구서 처리기간 ○일 청 구 인 ①법인 또는
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건강보험료 정산분 분할납부 신청서 건강보험료 정산분 분할납부 신청서 결 재 담당 대리 차장 부장 사업장 기 호 명 칭 주 소 전화번호 전년도 사업장 월평균 보험료 원 《분할납부 신청내역》 추가 납부할 금액 원 분납횟수 회 최종월분납액 회 분납기간 ○ 년 월부터 ○ 년 월까지 국민건강보험법 시행령 제○조제○항의 규정에 의거 위와 같이 분할납부를 신청합니다 ○ 년 월 일 신청인(사용자) 신청인의 성명을 입력하세요 (인) 국민건강보험공단 이사장 귀하...
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직장가입자 보험료 조정신청서 직장가입자 보험료 조정신청서 결 재 담당 대리 차장 부장 현직장 증 번호 성명 주민등록 번호 자격 취득일자 취득시 보수월액 월 보험료 전직장 직장명 조합명 전화번호 조정전 보험료 조정특례 적용후 납부 할 보험료 ※ 공단 기재란이니 기재하지 마십시요. 원 국민건강보험법 시행령 부칙 제○조 규정에 의거 위와 같이 직장가입자 보험료 조정(한시적 감면)을 신청합니다. ○ . . . 신청인(사용자) 신청인의 성명을 입력하세요...
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○ 항고기각이유고지청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사건과의관계 ⑤ 사 건 번 호 ○ 년 불항 제 호 ⑥ 항
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○ 재항고기각이유고지청구서 처리기간 ○ 일 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사건과의 관계 ⑤ 사 건 번 호 ○ 년 불재항 제 호 ⑥
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○ 처리기간 불기소이유고지청구서 ○ 일 청 구 인 ① 성 명 ② 주민등록번호 ③ 주 소 ④ 사건과의관계 ⑤ 사 건 번 호 ○ 년 형 제 호 피 피 고 고 소
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○ 건강진단비용청구서 별지 제○호서식】 (앞 쪽) 건 강 진 단 비 용 청 구 서 처리기간 ○일 건강진단 기 관 ①의료기관명 (전화번호 : ) ④
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피보험자자격취득신고서 (별지 제○호서식) 피보험자자격취득신고서 사업장 명칭 관리번호 소재지 전화번호 자격취득자수 계 남 여 피부양자수 계 남 여 연번 증번호 성 명 주민등록번호 우편번호 주 소 등급 보수월액 자격취득 피부양자수 종전의보조합 확인 년 월 일 명 칭 자격구분 예금주 ( ) ( 은행) 계좌번호() (자택전화: ) 예금주 ( ) ( 은행) 계좌번호() (자택전화: ) 예금주 ( ) ( 은행) 계좌번호() (자택전화: ) 예금주 ( ) ...
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○ 해저광업원부(열람청구서,등본교부신청서) [별지 제○호 서식] 해 저 광 업 원 부 □ 열람청구서 □ 등본교부 신청서 처리기간 열 람 : 즉 시 기
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의료보험대상자증명서 [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 의료보호대상자증명서 발급번호 : 보 호 기 관 기 호 보호기관명 ┼┼┼ 성 명 보 호 종 별 ○종 ○;○종 ┼┼┼ 세대주주민등록번호 진 료 지 구 ┼ 주 소 ┼ 성 명세대주와의주민등록번호성 명세대주와의주민등록 번호 관 계 관 계 부 ┼┼┼┼┼ 양 ┼┼┼┼┼ 가 ┼┼┼┼┼ ...
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자주 묻는 질문 (FAQ)
- (Q) [진료비영수증] 이 문서는 어디에 제출하나요?
- 국세청 연말정산, 민간보험사 보험금 청구, 복지 지원금 신청 등의 용도로 제출됩니다.
- (Q) [보험 급여 대체 지급 청구서] 보험 급여 대체 지급 청구서는 어떤 경우에 사용되나요?
- 보험급여 수령권자가 직접 수령이 어려운 상황에서 제3자가 대신 보험급여를 수령할 수 있도록 보험사에 청구하는 서식입니다.
- (Q) [보험 급여 대체 지급 청구서] 보험 급여 대체 지급 청구서는 누구에게 제출하나요?
- 해당 보험회사의 고객센터나 본사 보험금 청구 부서에 제출하며, 방문 또는 우편, 일부는 온라인 접수도 가능합니다.