질병의 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 1)
"질병의" 관련 무료 서식 목록의 1페이지입니다.
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환 ○. 학생이 최근 ○년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 ″Ｖ″표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오. 질병의 과거력 있음 질병명 소화 기계 위염, 소화성궤양 변비 장염 호흡기계 천식 축농증 알레르기성비염, 만성 비염 편도선비대 만성기
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계 ○. 학생이 최근 ○년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면 모두 ″Ｖ″표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오. 질병의 과거력 있음 질병명 소화 기계 위염, 소화성궤양 변비 장염 호흡기계 천식 축농증 알레르기성비염, 만성 비염 편도선비대 만성기
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수산동물 병성감정 실시방법에 관한 고시 (별지 제○호 서식) (앞쪽) 접수번호 병성감정의뢰서 처리기간 ○일 의 뢰 자 성명 주민(법인)등록번호 업소명 전화번호 주소 팩스번호 양 식 장 성명 양식장명 주소 전화번호 수산동물의 종류 품종 양식량 발병량 폐사량 발병일자 폐사일자 주요 임상증상 검사의뢰 항목 원하시는 검사 항목에 표시하세요. ○. 부검 ( ) ○. 세균성, 곰팡이성 질병( ) ○. 기생충성 질병( ) ○. 바이러스성 질병( ) ○. 기...
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[별지 제○호 서식] 업무상질병판정위원회 ○; ○; 제 척 신 청 서 ○; ○; 기 피 ○; ○; 회 피 ① 사건번호 ② 심 의 사 건 신청(청구인) ③ 심의의뢰기관 ④ 신청이유 ⑤ 근거법령 산업재해보상보험법 시행규칙 제○조제○항 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 지역 업무상질병판정위원회 위원장 귀하 (○mm×○mm, 신문용지 ○g/㎡)...
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휴학사유서 휴 학 사 유 서 안건 휴 학, 자 퇴 성별 남 ○; 여 학 과 사유 가사, 질병, 학사지도 학번 성 명 O O O 내 용 : ○OO년 O O일 위 본인 성명 : O O O (인) ○; 휴학은 군 휴학과 질병, 가정사정, 장기출장 등 부득이한 사유로 ○주 이상 수업을 할 수 없는 경우의 일반휴학으로 구분한다. ○; 일반휴학 기간 중 입영명령서를 받은 경우에는 군 휴학으로 휴학사유를 변경해야 한다. ○; 일반휴학일 경우 추가 등...
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애견분양계약서 애견분양 계약서 본 계약서는 애견분양인과 입양인 사이의 계약을 명시하며, 분양인은 애견분양 이후 아래와 같은 문제 발생시 피해보상 규정에 따라 보상할 의무가 있습니다. 분양인 성 명 입양인 성명 주민등록번호 주민등록번호 연 락 처 연 락 처 서 명 서 명 * 애견피해보상규정 * 업 종 피해유형 보상기준 애완견 판매업 ① 판매 후 ○일 이내 질병 발생 또는 ○일 이내 폐사 동종의 애완견으로 교환 또는 구입가 환급 (단, 소비자의 중...
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기재사항과 같을 경우에는 "진단서와 같음"이라고 기입하여 주십시오. ○. 첨부서류 가. 신청인의 부상 또는 질병의 치유일자 및 그 치유된 상태하에서의 신체상의 장해부위 및 상태에 관한 의사 또는 치과의사의 진단서 또는 그 밖의 서류 ○부
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다음과 같다. ○;주변사람들에 대한 의식 ○;위급한상황이 사실인가 하는 불확실성 ○;환자에 대한 불확실성 ○;부상과 질병의 형태 ○;질병에 감염되지 않을까 하는 두려움 ○;잘못되지 않을까 하는 두려움 ○;고소당하지 않을까 하는 두려움 응급처
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(앞 쪽) (앞 쪽) 고 엽 제 후 유 증 환 자 등 재 검 진 신 청 서 처리기간 ○ 일 ①신 청 인 성 명 주민등록번호 주 소 (☎ ) ②당초처분결과 문서번호 : 관리 ○ ( . . ) 처분결과 : □ 후유증 □ 후유의증 □ 비해당 ③신청인이 주장하는 질병명 (고엽제관련질병) ○. ○. ○. 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 재검진을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 지방보훈청장...
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별지 제○호서식 [별지 제○호서식] 검역시행장 외의 검역장소 지정(변경)신청서 처리기간 ○일 대표자성명 업체명 사업자등록번호 주 소 (전화번호 ) 신청구분 □ 육상수조 □ 그 밖의 시설 검역대상물 검역관리인 성 명 자 격 지정 신청 면적 (수조수) 면적: ㎡( 조) 용수관리 유입수 환수량 톤/일 배출수 환수량 톤/일 소독방법 소독방법 변경내용 「수산동물질병 관리법」 제○조제○항 단서 및 같은 법 시행규칙 제○조제○항 및 제○항에 따라 검역시행장...
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등록신청서(고엽제후유(의)증환자,고엽제후유증환자유족,고엽제후유증○세환자) [별지 제○호서식] (앞 쪽) ┌ □ 고엽제후유(의)증환자 등 록 신 청 서 □ 고엽제후유증환자유족 └ □ 고엽제후유증○세환자 처리기간 ○ 일 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎ ) ④입대일 ⑤계 급 ⑥군 별 ⑦군 번 ○⑧질병명 ○. ○. ○. 월 남 전 참 전 복 무 기 록 ⑨참전부대(중대까지) ⑩참 전 기 간 ⑪참 전 지 구 ⑫참 전 시 직 책 유 족 및 가 족...
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개인택시운송사업대리운전신고서 개인택시운송사업대리운전신고서 ※ 뒷면의 안내문을 참고하시기 바랍니다. 개 인 면허자 (신고인) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화번호: ) ④택 시 운 전 자 격 증 번 호 ⑤면허년월일 ⑥사업면허번호 ⑦차 량 번 호 대 리 운전자 ⑧성 명 ⑨주민등록번호 ⑩본 적 ⑪주 소 (전화번호: ) ⑫택 시 운 전 자 격 증 번 호 ⑬발 급 기 관 ⑭대 리 운 전 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지( 개월간) ⑮대 리 운 전...
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고용보험 수급기간연장(변경)신고서 [별지 제○호서식] 고용보험 수급기간연장(변경)신고서 처리기간 ○ 일 피보험자 또는 수급자격자 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④이 직 일 년 월 일 대 리 인 ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 (전화 : ) ⑧피보험자 또는 수급자격자와의 관계 ⑨대리사유 ⑩연 장 사 유 □ 임신 ○;출산 ○;육아 □ 배우자의 질병 ○;부상 □ 본인의 질병 ○;부상 □ 본인 및 배우자의 직계존비속의 질병 ○;부상 (...
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생활기록부(어린이집)?????렺? 생활기록부 반 ○. 일반현황 아 동 이 름 성 별 남 ○; 여 ( 사 진 ) 주민등록번호 입 ○; 퇴소 일 자 입소 생 년 월 일 년 월 일 퇴소 주 소 전 화 번 호 혈 액 형 형 보 호 자 이 름 부 나 이 부 모 모 직 업 부 근 무 시 간 부 ～ 모 모 ～ 근무지 주소 부 전 화 번 호 부 모 모 생 활 정 도 상 ○; 중 ○; 하 ○; 영세 보육료 감면 여 부 면제 감면 유...
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장해구조금지급신청서 [별지 제○호서식] (앞 면) 처리기간 장해구조금지급신청서 ○일 └ 년 월 일 지방검찰청 범죄피해구조심의 귀중 신 청 인 ( ) 서명 주민등록번호 주 소 아래와 같이 장해구조금의 지급을 신청합니다. ①발 생 일 시 년 월 일 오전 ○; 오후 시경 ┼ 범 ②발 생 장 소 ┼ 성 명 ③ ┼ 피( 주 민 등 록 번 호 죄 신┼ 주 소 해청┼ ...
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소장(유족연금지급비대상결정처분취소청구) [서식예 ○] 유족연금지급비대상결정처분 취소청구의 소 소 장 원 고 ○ ○ ○ ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 피 고 △△지방보훈청장 ○시 ○구 ○동 ○ (우편번호 ○ ○) 유족연금지급비대상결정처분 취소청구의 소 청 구 취 지 ○. 피고가 ○. ○. ○. 원고에 대하여 한 유족연금지급비대상결정처분은 이를 취소한다. ○. 소송비용은 피고의 부담으로 한다. 라는 판결을 구합니다. 청 구 원 인 ○. 처...
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 고용보험 수급기간연장(변경)신고서 처리기간 ○ 일 피보험자 또는 수급자격자 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) ④이 직 일 년 월 일 대 리 인 ⑤성 명 ⑥주민등록번호 ⑦주 소 (전화 : ) ⑧피보험자 또는 수급자격자와의 관계 ⑨대리사유 ⑩연 장 사 유 □ 임신 ○;출산 ○;육아 □ 배우자의 질병 ○;부상 □ 본인의 질병 ○;부상 □ 본인 및 배우자의 직계존비속의 질병 ○;부상 (구체적 사유) ...
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질병등으로인한농지과세제외신청서 [별지 제○호 서식](○.○.○ 개정) (앞면) 질병 등으로 인한 농지 과세제외 신청서 (과세기간 : . . .～ . . .) 처리기한 즉 시 납 세 의 무 자 ① 주 소 시 구 동 가 번지 호 시 읍 리 도 군 면 아파트 동 호 전 화 번 호 ② 성 명 (한자 ) ③주민등록번호 신 청 내 용 과 세 대 상 토 지 ⑨ 자 경 불 능 사 유 ⑩자 경 불능사유 발 생 일 ⑪재촌 ○;자경 기 간 ④토 지 소재지 지 ...
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접수번호 혈 청 검 사 신 청 서 처리기간 ○일 검 사 신 청 인 성 명 주민(법인)등록번호 업소명 전화번호 주 소 팩스번호 혈청검사 질병명 검사방법 사육농장 성 명 주민등록번호 주 소 농장명 가축의 종류 (품종) 성별 연령 사육두수 의뢰두수 의뢰목적 예방접종사항 기타 사항 가축전염병예방법 제○조제○항 및 제○조 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. ○ 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 국립수의과학검역원장 귀하 ※ 구비서류 : 없 음 수수...
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