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보철구수리신청서 [별지 제○호서식] <개정 ○.○.○> (앞 면) 보 철 구 수 리 신 청 서 처리기간 ○ 일 신 청

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청 서 처리기간 ○ 일 신 청 인 대 상 구 분 보 훈 번 호 성 명 상이등급 및 분류번호 주 소 (전화번호) 보 철 구 명 보철구수리부위 세 부 내 용 가. 나. 다. 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 보철구수리를 신청합니

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□가 □부 ③ . . . □가 □부 ④ . . . □가 □부 국가유공자등예우및지원에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 보철구 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 지방보훈청장 귀하 보훈지청장 구비서류 : 없음 수 수 료 없 음 이

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본인부담액② 정신요법료 지 정 진 료 비 진 찰 료 마 취 료 의학 관리료 처치, 수술료 검 사 료 혈 액 료 방사진단,치료 보철, 교정료 마 취 료 검 사 료

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진 찰 료 마 취 료 선 입 원 료 처치 ○;수술료 택 검 사 료 수 혈 료 진 방사진단 ○;치료 검 사 료 료 마 취 료 보철 ○;교정료 료 정신요법료 방사진단 ○;치료 처치 ○;수술료 초음파진단료 소 계 ④ 진료비총액 ①+②+③+④ 본인부담총액 ①+

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기관 임의활용공간 치료재료대 전액본인부담 선 택 항 목 재활 및 물리치료료 정신요법료 CT진단료 MRI진단료 초음파진단료 보철 ○;교정료 수 혈 료 선택진료료 기 타 본인부담금① 보험자부담금②

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총 소득액 만원 ⑤ 자 동 차 운 용 실 태 소유구분 □ 본 인 □ 직계 존 ○;비속 □ 타 인 □ 기 타 용 도 □자가용 □보철용 □생업용 □기타 차종 ○;연식 ⑥ 신청(변경) 사 유 생활보호법 제○조 및 제○조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년

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박 □선박 대 ( 원) 자 동 차 □평가액( 원) □차종( ) □연식( ) □차량번호( ) □소유자( )□용도 : 생업용, 보철용, 자가용, 출퇴근용, 기타( ) 임차보증금 □전 ○;월세보증금( 원) □상가보증금( 원) □기타( 원) 금융재산 □은행예금

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