의료보호증재교부및 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 5)
"의료보호증재교부및" 관련 무료 서식 목록의 5페이지입니다.
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의료기관개설(신고서,신고사항 변경신고서) [별지제○호서식] □신 고 서 의료기관 개설 □신고사항 변경신고서 ※아래의 신고안내를 참고하시기 바라며, □는 ∨표를 합니다. ① 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 진 료 과 목 입 원 실 실 의료인 명 개설예정일 년 월 일 ② 개 설 자 성 명 (대 표 자) 주 민 등 록 번 호 주 소 면 허 종 별 면허번호 제 호 ③ 관리 의사 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 면 허 종 별 면허번호 제 호 ...
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위탁보호위원 비용 청구서 ○. 사건의 표시 및 감호 기간 구분 사건번호 보호소년 성명 감호기간 ○ ○ ○ ○. 금 원(￦ )을 위탁보호위원 비용으로 청구합니다. ○ . . . 위탁보호위원 ○ ○ ○ (서명 또는 날인) [ ] 법원 [ ] 지원 귀중 위와 같이 지급함이 상당하다고 인정됩니다. ○ . . . 판사 ○ ○ ○ (인) 위탁보호위원 비용지급 영수서 위 금원을 영수하였습니다. ○ . . . 위탁보호위원 ○ ○ ○ (서명 또는 날인) ※ 비...
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민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕〈개정 ○. ○. ○〉 (앞 면) (□전입 □재등록 □국외이주)신고서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하며, □는 ˇ를 합니다. ┌ └ 접수번호: 신 고 일: 년 월 일 ┐ ┘ 전입 지 ○; 신국거외주이지주 지 ○; 구 분 □세대구성 □다른세대로 편입 전세대주 또는 본인 서명(인) 세 대 주 성 명 서명(인) 신 고 인 성 명 서명(인) 주민등록 번 호 주민등록 번 호 전화번호 세대주와의 관계 주 소 관...
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민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕〈개정 ○. ○. ○〉 (앞 면) (□전입 □재등록 □국외이주)신고서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하며, □는 ˇ를 합니다. ┌ └ 접수번호: 신 고 일: 년 월 일 ┐ ┘ 전입 지 ○; 신국거외주이지주 지 ○; 구 분 □세대구성 □다른세대로 편입 전세대주 또는 본인 서명(인) 세 대 주 성 명 서명(인) 신 고 인 성 명 서명(인) 주민등록 번 호 주민등록 번 호 전화번호 세대주와의 관계 주 소 관...
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[별지 제○호 서식] <개정 ○. ○. ○> (앞면) [별지 제○호 서식] <개정 ○. ○. ○> (앞 면) (□ 전입 □ 재등록 □ 국외이주) 신고서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하며, □는 V표는 합니다. [전화번호: 신고일: 년 월 일] 전 입 지 ∧ 신 국 거 외 주 이 지 주 자 ∨ 구 분 □세대구성 □다른세대로 편 입 전세대주 또는본인 서명(인) 세대주 성 명 서명(인) 신 고 인 성 명 서명(인) 주민등록 번 호...
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민 원 행 정 과 〔별지 제○호 서식〕〈개정 ○. ○. ○〉 (앞 면) (□전입 □재등록 □국외이주)신고서 ※ 뒷면의 작성방법을 읽고 기재하며, □는 ˇ를 합니다. ┌ └ 접수번호: 신 고 일: 년 월 일 ┐ ┘ 전입 지 ○; 신국거외주이지주 지 ○; 구 분 □세대구성 □다른세대로 편입 전세대주 또는 본인 서명(인) 세 대 주 성 명 서명(인) 신 고 인 성 명 서명(인) 주민등록 번 호 주민등록 번 호 전화번호 세대주와의 관계 주 소 관...
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의료기관(휴업,폐업,재개업( 신고서 [별지제○호서식] □휴 업 의료기관 □폐 업 신고서 □재개업 ※ 아래의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다. ①개 설 자 성 명 (대 표 자) 주 민 등 록 번 호 ②의 료 기 관 명 칭 의 료 기 관 종 별 소 재 지 ③휴 업 기 간 년월일부터 년월일까지 ④폐 업 ○;재 개 업 일 자 년월일 의료법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 도장) 구...
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의료기관 세탁물 처리업자 지정 신청서 [별지제○호서식] 의료기관세탁물처리업자지정신청서 처리기간 ○일 신 청 인 성 명 주 민 등 록 번 호 － 주 소 전화번호 업 소 명 칭 업 소 소 재 지 의료기관세탁물관리규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 위와 같이 의료기관세탁물처리업자의 지정을 받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 도장) 보건소장 귀하 구비서류 ○; 시설 및 장비내역서 수 수 료 없 음 ○; 작업장평면도(기계 ○;기구의...
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위탁변경신청서 위 탁 변 경 신 청 보호소년 ○ ○ ○ 서울소년원 위탁수용중 보 호 자 ◆ ◆ ◆ 소년과의 관계 보호소년의 O OO시 OO구 OO동 O번지 위 소년에 대한 귀원OO푸OOO절도보호사건에 관하여 ○OO.O.O. 귀원의 결정에 의하여 위 소년은 현재 OO소년원에 위탁수용중에 있는바, 보호소년의 보호자는 다음과 같이 위탁변경 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 신 청 취 지 위 소년을 보호자 ◆◆◆의 감호에 위탁하는 것으로 변경한다....
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위탁보호위원 비용 청구서 ○. 사건의 표시 구분 사건번호 보호소년 성명 감호기간 ○ ○ ○ 및 감호 기간 ○. 금 원(￦ )을 위탁보호위원 비용으로 청구합니다. ○ . . . 위탁보호위원 ○ ○ ○ (서명 또는 날인) [ ] 법원 [ ] 지원 귀중 위와 같이 지급함이 상당하다고 인정됩니다. ○ . . . 판사 ○ ○ ○ (인) 위탁보호위원 비용지급 영수서 위 금원을 영수하였습니다. ○ . . . 위탁보호위원 ○ ○ ○ (서명 또는 날인) ※ 비...
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심판청구처리표 [별지 제○ ○호 서식] (○.○.○. 개정) 심 판 청 구 처 리 표 근거: 소송및심판사무처리규정 ○. 청구인 인적사항 ① 주소 또는 사업장: ② 상호 또는 법인명: ③ 성명(대표자): ○. 심판청구서 및 심리자료 송부절차 심판청구서 및 심리자료 송부절차 송부일시 송 부 담 당 자 직 성 명 인 〈부과처분 세무서〉 납세지원과 → 납세자보호담당관 납세자보호담당관 → 담당과 담당과 → 납세자보호담당관 납세자보호담당관 → 국세심판원 ...
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의견서(보조인) [서식예 ○] 보조인의견서 보 조 인 의 견 서 사 건 ○ 푸 ○호 폭력행위등처벌에관한법률위반등 보호사건 보호소년 ○ ○ ○ 위 보호소년에 대한 폭력행위등처벌에관한법률위반등 보호사건에 관하여 위 보호소년의 보조인은 다음과 같이 의견을 개진합니다. 다 음 ○. 성 장 과 정 보호소년 ○(이하 보호소년이라고만 합니다)은 ○남 중 막내로 태어났습니다. 넉넉하진 않지만 단란한 가정에서 태어난 보호소년은 ○중학교 ○학년에 진학한 후부터 ...
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의료보험 원격지 피부양자증(교부,재교부)신청서 서 식 번 호 B ○ 의료보험 원격지피부양자증 ( 교부, 재교부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 피 보 험 자 ① 사업장명 ② 성명 ③ 번 호 ④주민등록번호 ⑤자격취득 년 월 일 ⑥주소 피 부 양 자 명 단 구분 연번 ⑦ 성 명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 관계 ⑩ 신청원격지 (시, 도) 구분 연번 성 명 주민등록번호 관계 신청원격지 (시, 도) ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ...
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산재보험의료기관지정신청서 〔별지 제○호서식〕 ※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. 민 원 서 류 산 업 재 해 보 상 보 험 의 료 기 관 지 정 신 청 서 처리기한 : . . . 신 청 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ☎ 의료기관 ④명 칭 ⑤개설자(대표자) ⑥소 재 지 ☎ ⑦진 료 과 목 ⑧구 분 양방 ○; 한방 ⑨사업자등록번호 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정받고자 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인) 근...
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협약서 협약서 ○ 은 ○ 병원을 ○차 지정 의료기관으로 의뢰하며 이를 위하여 상호 협력할 것을 합의하고 다음과 같이 협약서를 체결한다. ○. 양 기관은 다음과 같은 사항에 대하여 상호 합의한다. ◈ 의료지원 활동 ◈ ○ 기관의 ○병원 이용 ◈ 기타 ○. 이 협약의 시행에 따른 필요한 세부사항은 상호간 신의와 성실의 원칙에 입각하여 협의하여 결정하기로 한다. ○. 이 협약서의 효력은 서명한 날로부터 유효하며 어느 한쪽이 해지의 의사표시를 표명하거...
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의료기기점검표 의료기기 점 검 표 장 비 명 : 점검년월: ○ 년 월 작성 ○; ○; 검토 ○; ○; 승인 ○; ○; NO. 점검개소 점검항목 주기(일) 일 자 담당자 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ...
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의료보험 피부양자자격(취득,상실)신고서 서식번호 B ○ 취 득 의료보험 피부양자자격 ( ) 신고서 상 실 조합기호 피보 험자 증번호 주민등록번호 피부양 자 수 계 남 여 성 명 자격 취득일 구분 연번 ① 피부양 자성명 ② 주민등록번호 ③ 관 계 ④ 주 소 ⑤ 자 격 취득 ( )일 상실 ⑥ 직 업 ⑦ 취득 및 상실구분 ⑧ 사 유 ※ 확인 ○ ○ ○ ○ ...
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의료보험 피보험자증(재교부,기재사항변경)신청서 서식번호 B ○ 의료보험 피보험자증 ( 재 교 부 기재사항변경 ) 신청서 조합기호 ①사업장명 ②전화번호 피보험자 ③번 호 ④성명 ⑤주민등록번호 ⑥현주소 ⑦자격취 득년월일 ⑧진료 지역 ⑨ (재교부 기재사항변경) 신청사유 ⑩ 변 경 전 ⑪ 변 경 후 재 교 부 의료보험법 시행규칙 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 피보험자증의 ( ) 기재변경사항 을 신청합니다. ○ . . . 사용자 경유 직 인 신 ...
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의료기관 휴업.폐업.재개업 신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대표자) 주민등록번호 ②의료기관 명 칭 의료기관종별 소 재 지 ③휴업기간 년 월 일부터 년 월 일까지 ④폐업·재개업일자 년 월 일 의료법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 도지사 또는 시장·군수·...
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