의료비 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 4)
"의료비" 관련 무료 서식 목록의 4페이지입니다.
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의료급여비용의 지급에 관한 자료 [별지 제○호서식] 의료급여비용의 지급에 관한 자료 지급기간 의 료 급 여 기 관 지급금액(원) 상 호 (법인명) 성 명 (대표자) 사업자등록번호 사 업 장 소 재 지 ○㎜×○㎜(일반용지 ○ｇ/㎡(재활용품)) ...
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사업계획서 사업계획서 (의료장비)(의료기기산업동향/시장현황 세계진단용영상장비시장전망 DDR/DR&DF IMAGING시스템설명 아날로그/디지털처리방식비교 사업추진전략 판매전략 매출/재무계획) 패키지.모음서식입니다...
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의료기기점검표 의료기기 점 검 표 장 비 명 : 점검년월: ○ 년 월 작성 ○; ○; 검토 ○; ○; 승인 ○; ○; NO. 점검개소 점검항목 주기(일) 일 자 담당자 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ...
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상자임을 증명합니다 년 월 일 시 장 군 수 ○; ○; 구 청 장 ○ ○일 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 인쇄용지(○급) ○ｇ/㎡...
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞쪽) 의료관계연구소등설치허가신청서 ○. 연구소 등의 명칭 ○. 설치장소 ○. 설치목적 ○. 연구과목 또는 종류 위와 같이 의료에 관한 연구소를 설치하고자 이에 신청합니다. 년 월 일 설치자의 주소 성명 ○인 보건복지부장관 귀하 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒷쪽) 신 청 인 처 리 기 관 시 ○; 군 ○; 구...
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) 의료보호대상자증명서 발급번호 보호기관기호 보호기관명 세 대 주 성 명 보호종별 ○종 ○;○종 주민등록번호 진료지구 주 소 부 양 가 족 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 성 명 세대주와 의 관계 주민등록번호 위의 사람은 의료보호법시행규칙 제○조제○항에 의한 보호대상자임을 증명합니다 년 월 일 시 장 군 수 ○; ○; 구 청 장 ○ ○일 ○㎜×○㎜ ’○. ○. ○. 승인 인쇄용지(○급) ○ｇ/㎡...
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[별지 제○호서식] (별지 제○호서식) (앞쪽) 동물용의료용구 판매업신고서 처리기간 ○일 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 ④영업소의 명칭 ⑤ 전 화 번 호 ⑥영업소 소재지 ⑦다른 업무 겸업여부 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 동물용의료용구 판매업을 신고를 합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) O O O 귀하 수수료 ○,○원 ○mm x ○mm(신문용지 ○g/m○(재활용품)) ...
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식] 의 료 비 지 급 명 세 서 소득자(연말정산 신청자) 인적사항 성 명 주민등록번호 (외국인확인번호) 주 소 ( )년 의료비 지급내역 지 급 처 지 급 내 역 대 상 자 사 업 자 등록번호 상 호 신용카드 등 현금지급 관계코드 주민등록번호 본인 등
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의료인사망(실종)신고서 [별지 제○호 서식] 의료인 사망(실종) 신고서 주 소 성 명 생년월일 ○. 면허종별 ○. 면허번호 ○. 사망(실종)년월일 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 주 소 : (서명 또는 인) 성 명 : 보건소장 귀하 ○㎜×○㎜ (신문용지 ○g/㎡) ...
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의료법인 정관 의료법인 정관(예시) 정 관 제○장총 칙 제○조(명칭) 이 법인은 의료법인 ○의료재단(이하 “이 법인”이라 한다)이라 한다. (비고) ○)다른 법인과의 명칭상의 혼동을 피하기 위하여 다른 법인과 유사하거나 동일한 명칭을 가급적 사용하지 않도록 한다. ○)의료법인 명칭과 병원명칭을 분리하여 명칭한다.(예:의료법인○의료재단, ○병원) 제○조(목적) 이 법인은 비영리 의료법인으로서 의료기관을 설치 운영하고 보건의료에 관한 연구개발 등을...
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사업계획서 (병원사업계획서)(투자계획과포트폴리오구성) 사업계획서 작성 [ 사업계획서 예시 ] 예시된 사업계획서 양식은 절대적이라 할 수는 없으며, 의원의 상황에 따라 강화 또는 축소시켜야 할 부분이 많이 있으나, 가장 표준적인 안으로 제시하였다. 제○장 사업개요 사업개요에는 사업을 하고자 하는 주체에 대한 일반적 사항과 사업을 하고자 하는 목적이 구체적으로 명시되어야 한다. 또한 사업의 진행될 일정을 명시하여 주면 좋다. (Sample) ○. ...
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의료기관개설허가서 [별지 제○호 서식] 의 료 기 관 개 설 허 가 서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 칭 종 별 소 재 지 진 료 과 목 개설자 성 명 (대 표 자) 주 민 등 록 번 호 주 소 면 허 종 별 면허번호 제 호 개 설 예 정 일 년 월 일 관 리 의 사 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 면 허 종 별 면 허 번 호 제 호 규 모 종 업 원 수 의료인 명 의 료 기 사 종업원 명 입 원 실 실 병 상 의료법시행규칙 제○조의 규정...
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의료기관(의원,치과의원,한의원,조산원,안마시술소) 개설 신고필증 재교부 신청서 의원 ○;치과의원 ○;한의원 ○; 의료기관( )개설신고필증재교부신청서 조 산 원 ○;안마시술소 ○. 주 소년월일생 ○. 성 명 ○. 영업소의 명칭 ○. 자격 또는 종별 ○. 면허등록신고 또는 허가년월일년월일 ○. 재교부 사유 첨부서류：없 음 위와 같은 사유로 재교부를 받고자 합니다. 년 월 일 주 소： 신 청 인： (서명 또는 도장) 전화번호： 보건소장 귀하 ○mm×...
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위생분야 종사자 건강진단 지정 의료기관 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 보건소장 귀하 첨부서류 ○. 신청서 ○부 ○. 병 ○;의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리...
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장애인의료비청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애인의료비청구서 처리기간 ○일 ※ 접수번호 ※ 접 수 일 ※ 처 리 일 ※ 담 당 ※ 확
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보장구처방전 및 보장구검수확인서 [별지 제○호서식] 보장구처방전 및 보장구검수확인서 보 장 구 처 방 전 보장기관명(기호) 의료급여종별 ○종 ○;○종 수 급 권 자 주민등록번호 주 소 장 애 명 장 애 등 급 급 중 복 장 애 명 장 애 등 급 급 처 방 보 장 구 명 환자상태 및 진 료 의 견 (구체적으로 기입할 것) 담당의사 (서명 또는 날인) 면허번호 제 호 의료급여기관 명칭(기호) 보 장 구 검 수 확 인 서 보장구 구입일자 구입보장구명...
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동물의료용구 판매업 등록신청서 [별지제○호서식]<개정○.○.○> (앞면) 동물용의료용구 판매업 등록신청서 처리기간 ○일 신 청 인 ①성 명 ②주 민 등 록 번 호 ③주 소 ④영 업 소 의 명 칭 ⑤전 화 번 호 ⑥영 업 소 소 재 지 ⑦타 업 무 겸 업 여 부 동물용의약품등취급규칙 제○조 제○항의 규정에 의하여 동물용의료용구 판매업의 등록을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 도장) 구 청 장 귀하 구비서류 건물의 구조 및 설...
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동물용의약품등제조업,도매업,동물약국,의료용구판매업(폐업.휴업)신고서 <○번> □ 동물용의약품등 제조업 □ 동물용의약품 도매업 □ 동물약국 □ 동물용의료용구 판매업 □ 폐 업 □ 휴 업 □ 재개업 신고서 처리기간 ○ 일 제 조 업 체 ① 업 소 명 ② 업 종 ③ 허가(등록 ○;신고)번호 ④최초허가(등록 ○;신고)일 년 월 일 ⑤ 대 표 자 ⑥ 주민등록번호 ⑦ 소 재 지 (전화번호) ⑧ (□폐업, □휴업, □재개업) 연 월 일 동물용의약...
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위생분야종사자건강진단지정의료기관신청서 위생분야 종사자 건강진단 지정의료기관 신청서 처리기간 ○일 의 료 기 관 명 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 소 재 지 위생분야 종사자등의 건강진단규칙 제○조의 규정에 의하여 건강진단을 실시하는 의료기관으로서 지정을 받고자 신청하오니 지정하여 주시기 바랍니다. 년월일 신청인 (서명 또는 인) 보건소장 귀하 구비서류 ○. 신청서 ○부 ○. 병·의원개설 허가서 및 신고서 사본 ○부 ○. 임상병리사 및 방...
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