의료보호증재교부및 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 2)
"의료보호증재교부및" 관련 무료 서식 목록의 2페이지입니다.
문서 양식 리스트
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입원신청서 입 원 신 청 서 처리기간 ○ 일 환 자 성 명 주민등록번호 주 소 보 호 자 성 명 주 소 (전화번호 : ) 환자와의 관계 입 원 구 분 ○; ○; 국비 ○; ○; 사비 OOOO병원운영규칙 제○조의 규정에 의하여 관계서류를 첨부하여 입원을 신청합니다. 년 월 일 신청인(보호자) (서명 또는 인) OOOO병원장 귀하 구비서류 ○. 진단서 ○부 수수료 없 음 ○. 흉부엑스선 사진 ○매(최근 ○월내에 촬영한 것 ○. 의료보호진료증 사...
조회수: 60 | 다운로드: 192
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보호기간 연정승인신청서 (별지 제○호서식) (앞면) 보호기간 연장 승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간...
조회수: 21 | 다운로드: 184
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(별지 제○호서식) (별지 제○호서식) (앞면) 보호기간 연장승인신청서 일련번호 : 처 리 기간 ○일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ○;○종 상 병 명 진 료 구 분 입원 ○;외래 최초진료개시일 보호연장신청기간 . . .～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담당의사 ○; ○; 의료보호법시행규칙 제○조 및 제○조의 규정에 의하여 위와 같이 보호기간 연...
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응급처치 동의서 반이름 생년월일 성 별 남 ○;여 성 명 어린이집에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 귀어린이집에 위임할 거것을 동의합니다. OOOO. OO. OO. 부 모 : ○(서명 또는 인) <응급처치 절차> ○. 사고 발생시 가장 먼저 부모님께 연락합니다. (시간/기간)(전화번호) 어머니는동안에로 연락됩니다. 동안에로 연락됩니다. 아버지는 동안에로 연락됩니다. 동안에로 연락됩니다. ○. 부모님과 신속하게 ...
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응급처치 동의서 응급처치 동의서 반이름 생년월일 성 별 남 ○;여 성 명 어린이집에서 다음의 절차에 따라 응급처치를 하는 경우, 그 권한을 귀어린이집에 위임할 거것을 동의합니다. OOOO. OO. OO. 부 모 : ○(서명 또는 인) <응급처치 절차> ○. 사고 발생시 가장 먼저 부모님께 합니다. (시간/기간)(전화번호) 어머니는동안에로 연락됩니다. 동안에로 연락됩니다. 아버지는 동안에로 연락됩니다. 동안에로 연락됩니다. ○. 부모님...
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보호(입원,진료)기간 연장승인신청서 [별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 보호(입원ㆍ진료)기간 연장승인신청서 일련번호 : 처리기간 ○ 일 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 대 상 구 분 ○종 ㆍ ○종 상 병 명 진 료 구 분 입 원 ㆍ 외 래 최초진료개시일 보 호(입원ㆍ진료) 연 장 신 청 기 간 . . . ～ . . . ( 일간) 병 력 및 증 상 연 장 사 유 담 당 의 사 ○; ○...
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추가분 [별지제○호서식] 학 비 지 원 신 청 서 처리기간 즉 시 접 수 증 번 호 보 호 별 거택, 시설, 자활, 의료부조 주 소 세 대 주 성 명 ○; ○; 학 비 신 청 내 역 학 교 성 명 급 지 별 학 교 명 수 업 료 원 입학금 원 계 원 예 금 주 성 명 은행명 계좌번호 ○;수업료 납입고지서(또는 전분기납입영수증)와 은행계좌번호를 반드시 확인한 후 기록하십시오. 구 동 장 귀하 …………………………………………… (절 취 선) ……...
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 다른진료지구진료승인신청서 처리기간 ○ 일 보호기간기호 보호기관명 세대주성명 주민등록번호 수진자성명 주민등록번호 주 소 현진료기관명 주 소 희망진료구(의료보험진료기관) 신청사유(신청인구체적으로기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) (시장.군수.구청장) 귀하 (수진자와의 관계) 구비서류 ○. 응급한자의 경우 응급진료비를 담당한 의사의 소...
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다른진료지구진료확인신청서 〔별지 제○호서식〕 〈개정 ○. ○. ○〉 다른진료지구진료확인신청서 ※ 일련번호 처 리 기 간 즉 시 보 호 기 관 기 호 보 호 기 관 명 세 대 주 성 명 주 민 등 록 번 호 수 진 자 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 희 망 진 료 지 구 신청사유 (신청인이 구체적으로 기입) 위와 같은 사유로 인하여 다른 진료지구에서 진료를 받고자 신청하니 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) (수...
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교안(응급처치) 주 제 제○장 응급처치법의 원리 지도목표 응급처치의 필요성과 응급처치의 원리 등을 확실히 이해시킨다. 학습내용 학 습 활 동 참고사항 본시 유도 응급처치는 왜 필요하며 응급상황 시 어떻게 행동해야하는가? ○. 응급처치의 필요성 ○단계 기본적인 역할 ○단계, 위급상황을 인식 ○단계, 어떻게 행동할 것인지 결정 ○단계, ○나 응급의료기관에 전화 ○단계, 적절한 처치 ○) 위급상황에 대한 인지 시각, 청각, 후각을 통해 인지 위급...
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피해아동보호명령청구서 청 구 인 성 명 : (전화번호 : ) 주 소 : 피해아동과의 관계 : 피해아동 성 명 : (전화번호 : ) 주민등록번호 : 등 록 기 준 지 : 주 소 : 법정대리인(또는 보조인) 성명 : (전화번호 : ) 주소 : 피해아동과의 관계 : 행 위 자 성 명 : (전화번호 : ) 주민등록번호 : 직 업 : 등 록 기 준 지 : 주 소 : 청 구 취 지(해당란에 √표시) 구 분 구체적 내용(장소, 전화번호, 친권 내용 등 특정...
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임시조치 취소·변경 신청서 사건번호 신 청 인 성 명 : (전화번호 : ) (청 구 인) 주민등록번호 : 등 록 기 준 지 : 주 소 : 법정대리인 성명 : (전화번호 : ) (보 조 인) 주소 : 신청인(청구인)과의 관계 : 취소(변경)취지 "위 사건의 ○ . . . 임시조치 결정을 "□취소, □변경한다."라는 결정을 구합니다. 변경 후 임시조치의 내용(해당란에 √표시) □ 피해아동 또는 가정구성원의 주거로부터 퇴거 등 격리 □ 피해아동 또는...
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건강검진계산서(○) 건강검진 계산서 번호 : 상 호 :사업자등록번호 : 대표자 성명 :전 화 번 호 : 사업장 소재지 : 환 자 성 명 :보호자 성명 : 환자등록번호 :환자주민번호 : 진 료 내 역 진 료 과 목 수 량 단 가 금 액 계 一金 ○ 원정( \ ○ ) 수 납 필 (인) * 이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. * 납부확인이 없는 것은 무효입니다. * 이 계산서는 ○ 년 ○ 월 ○ 일 ○병원장 ...
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건강검진계산서 건강검진 계산서 영수증번호 상 호 사업자등록번호 대표자 성명 전화번호 사업장소재지 환자 성명 보호자 성명 환자등록번호 환자 주민번호 진료 내역 진료 과목 수량 단가 금액 계 一金 ○ 원정( \ ○ ) 수 납 필 (인) * 이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. * 납부확인이 없는 것은 무효입니다. * 이 계산서는 재발급하지 않습니다. ○ 년 ○ 월 ○ 일 ○ 병원장 ...
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장애인의료비청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) 장애인의료비청구서 처리기간 ○일 ※ 접수번호 ※ 접 수 일 ※ 처 리 일 ※ 담 당 ※ 확 인 제 호 년 월 일 년 월 일 의 료 기 관 지정번호 제 호 명 칭 대 표 자 소 재 지 우편번호 전화번호 청 구 내 용 진료장애인성명 주민등록 번 호 의료보장증의 종류 ( ○종 ○;○종 ) 장애인등록증번호 제 호 장 애 명 장애등급 급 호 진료비용의 내용 청 구 건 수 총 진 료 비 의료보호부담액 본 인 ...
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] (앞 면) 보장구교부(수리)신청서 처리기간 ○ 일 성 명 주민등록번호 성별 남 ○;여 전 주 소 현 주 소 (전화번호 ) 전입연월일 년 월 일 직 업 주거형태 □제가,□시설수용,□기타 사회보장 □의료보호○종,□의료보호○종,□의료부조자,□산재보험자, □국가보훈대상,□기타 ○. 신청내용(해당란에 □표시) 장 애 명 장애등급 급호 중복장애명 교부(수리) 희망보장구 □의수,□의족,□보조기,□휠체어,□보청기,□힌지...
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[별지제○호서식] [별지제○호서식] (앞 면) 진 료 신 청 서 처리기간 ○ 일 신청인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (☎ ) ④질 병 명 ○. ○. ○. 보호인 ⑤성 명 ⑥신청인과의 관계 ⑦주 소 (☎ ) 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와같이 진료를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 수 수 료 없 음 고엽제후유의증환자지원등에관한법률시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 진료를 실...
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홈페이지게재 ○ ○ ○ ( ) 입소 신청서 대상구분 보훈번호 주민등록번호 성 명 생년월일 성 별 본 적 주 소 국가유공자 성 명 국가유공자와의 관 계 종 교 가족사항 성 명 성별 연령 관 계 직 업 월수입 주민등록번호 동시입소 희 망 자 성 명 성별 생년월일 관계 사 망 후 처리희망 사망후 연락처 연고자 성 명 위와같이 한국보훈복지의료공단 보훈원에 입소코자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 호 자 (인) ○ ○ 보훈(지)청장 귀하. ...
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수입금액명세섭 [별지 제○ ○호 서식] (○.○.○. 개정) 수 입 금 액 명 세 서 (단위: 천원) 구 분 월 별 계 기 타 계 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ○월 ※ 업종별 수입금액을 원천별로 구분작성 하여 주십시오. 예시： ○; 도매 농산물사업자의 경우：품목별로 구분 작성 ○; 의료업자의 경우：보험, 비보험, 의료보호로 구분 작성 ○; 학원사업자의 경우：수강료, 입학금, 교재대금으로 구분 작성 ○㎜×○㎜(신...
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