병원체 관련 서식 무료 다운로드 (페이지 2)
"병원체" 관련 무료 서식 목록의 2페이지입니다.
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○ ○ 동물병원개설신고(법인)(○) [별지 제○호서식] (앞 쪽) 동물병원 개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 뒤쪽의 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 명 칭 ...
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행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 행여 환자(정신질환자) 진료 의뢰서 본 적 : 주 소 : 성 명 : 연 령 : ( 세) 상기자가 아래 장소에 행여환자로 신음함을 발견하여 귀 병원으로 진료 의뢰하니 조치하여 주시기 바랍니다. 발 견 장 소 : 발 견 시 간 : 년 월 일 시 분 의뢰자 소속 : 의뢰자 성명 : ○ ○ 경 찰 서 장 비 고 : 소지품 상황 ○) ○) ○) ○) ○) 인 계 자 : 인 수 자 : 년 월 일 시 분 ○ 병원장 귀하 ...
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병원시설관리 (용역업체) 용역업체 병원시설관리 제 ○조(목적) 국민건강보험공단 일산병원(이하 “병원”이라 한다)의 인원 및 시설의 보호와 사고 예방, 입 ○;출입 인원 및 차량 통제, 주차 질서 유지, 내방객에 대한 안내, 기타 부대 업무를 경비용역 전문업체가 수행함에 있어 과업 내용을 명확히 함으로써 경비위탁 용역(업체) 관리의 효율화를 기함을 그 목적으로 한다. 제 ○조(과업범위) ① 도난 및 기타 불법 행위의 감시 및 예방 활동 ② 사고의...
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[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 개설예정일 . . ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ④변경사항 변 경 전 변 경...
조회수: 328 | 다운로드: 355
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[별지 제○호 서식] (앞쪽) [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대표자) 주민등록번호 ②의 료 기 관 명 칭 의료기관종별 소 재 지 ③휴 업 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 ④폐업·재개업일자 년 월 일 의료법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 도지사 또는 시장...
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의료기관개설 허가신청서.허가사항 변경신청서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 개설 □ 허가신청서 □ 허가사항 변경신청서 ※ 뒤쪽의 신청안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①의료기관 명 칭 종 별 소 재 지 진료과목 종사자수 의료인 명,의료기사 명,종업원 명 입원실 실 ②개 설 자 성명(대표자) 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 개설예정일 . . ③관리의사 성 명 주민등록번호 주 소 면허종별 면허번호 제 호 ④변경사항 변 ...
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의료기관(휴업,폐업,재개업( 신고서 [별지제○호서식] □휴 업 의료기관 □폐 업 신고서 □재개업 ※ 아래의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다. ①개 설 자 성 명 (대 표 자) 주 민 등 록 번 호 ②의 료 기 관 명 칭 의 료 기 관 종 별 소 재 지 ③휴 업 기 간 년월일부터 년월일까지 ④폐 업 ○;재 개 업 일 자 년월일 의료법시행규칙 제○조 제○항의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 도장) 구...
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의료기관 휴업.폐업.재개업 신고서 [별지 제○호 서식] (앞쪽) 의료기관 □ 휴 업 □ 폐 업 신고서 □ 재개업 ※ 뒷쪽의 신고안내를 읽고 작성하며, □는 ∨표를 합니다 ①개 설 자 성 명 (대표자) 주민등록번호 ②의료기관 명 칭 의료기관종별 소 재 지 ③휴업기간 년 월 일부터 년 월 일까지 ④폐업·재개업일자 년 월 일 의료법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 도지사 또는 시장·군수·...
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학생의료비청구서 학생의료비 청구서 인적사항 학 과 학 번 성 명 주민등록번호 병 명 진 료 기 간 ○ . . . 입원( )일 ○ . . . 통원( )일 진료병원 지정병원 종합병원 일반병원 보 험 ＜ 진 료 구 분 > 순위 내 역 회수 단가 금 액 순위 내 역 회수 단가 금 액 ○ 처 치 료 ○ 입 원 료 ○ 주 사 료 ○ 마 취 료 ○ 약 대 ○ 수 술 료 ○ X 선료 ○ 회 진 료 ○ 병리검사료 ○ 특 수 검 사 EEG ○ ○ EKG ...
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서약서(병원입원서약서) 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서의 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가...
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<○번> <○번> 동물병원개설신고서 ※ 아래의 작성방법에 따라 작성하고, 안내문을 참고하시기 바랍니다. ① 개 설 자 성 명 한 글 면 허 번 호 주 민 등 록 번 호 한 자 주 소 (전화: ) 본 적 (호주: ) ② 동 물 병 원 명 칭 개설장소 (전화: ) 개 설 일 년 월 일 ③ 진 료 수 의 사 성 명 한 글 면 허 번 호 주 민 등 록 번 호 비 고 한 자 주 소 (전화: ) 본 적 (호주: ) 성 명 한 글 면 허 ...
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[별지 제○호 서식] 의약품 임상시험실시기관 지정신청서 처리기간 ○일 신청인 의료기관의 명칭 소 재 지 (전화번호: ) 병 원 장 의료기관 구분 종 별 구 분 □종합병원 □병원 □치과병원 □한방병원 □대학부속병원 □국립병원 □기타( ) 진 료 과 목 요 양 기 관 지 정 구 분 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ ○차진료기관 □ 특수진료기관 병 상 수 의 사 수 전문의 명 전공의 인턴 명 레지던트 명 수 련 구 분 □ 인 턴 □ 레지던트 □ 인...
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[별지 제○호서식] <개정 ○?○?○> [별지 제○호서식] <개정 ○ ○;○ ○;○> 신고(허가)번호 제 호 □신고사항 변경신고서 동물병원개설 □허가사항 변경신청서 □관리수의사 신 고 서 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 동물병원 ④명 칭 ⑤신고(허가)번호 제 호 ⑥소재지 (전화 : ) ⑦변 경 내 용 변 경 전 변 경 후 수의사법 제○조 또는 제○조의, 동법시행규칙 제○조(제○조 또는 제 ○조)의 규정...
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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 신고번호 제 호 동물병원개설신고사항 변경신고서 신 고 인 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 동물병원 ④명 칭 ⑤신 고 번 호 제 호 ⑥소재지 (전화 : ) ⑦변 경 내 용 변 경 전 변 경 후 수의사법 제○조제○항 및 동법시행규칙 제○조제○항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) ○ ○ ○ 귀하 구비서류 ○. 신고필증 ○. 변경내용을 증명하는 서류 ○부 근...
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<○,○번> <○,○번> 신고(허가)번호 제 호 □신고사항 변경신고서 동물병원개설 □허가사항 변경신청서 □관리수의사 신고서 신고인 (신청인) ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화: ) 동물병원 ④명 칭 ⑤신고(허가)번호 제 호 ⑥소재지 (전화: ) ⑦변경내용 변경전 변경후 수의사법 제○조 또는 제○조의 ○, 동법 시행규칙 제○조(제○조 또는 제○조) 의 규정에 의하여 위와 같이 신고(신청)합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또...
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병원 업무일지 업무일지 진 료 년 월 일 년 월 일 성 명 축 주 또 는 관 리 인 시동번지 축 종 성 별 연 령 병명과주요증상 및 지 도 내 용 참 고 사 항 o 병 명 : o 주요증상 : o 지도내용 : 특 기 사 항 ...
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병원진료소견서(대학) 진료소견서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화 : 병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진료를 소견함 발 행 일 : ○ 년 월 일 의 료 기 관 명 : ○ 대학병원 주 소 및 명 칭 : ○시 ○구 ○동 ○ ○...
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병원진단서(대학) 진 단 서 원부대조필 ○; ○; 병록번호 연 번 호 주민등록번호 환자의 성명 성별 남.여 생년 월일 년 월 일 연 령 만 세 환자의 주소 전 화 : 병 명 □ 임상적추정 □ 최종진단 한 국 질 병 분 류 번 호 발 병 일 년 월 일 진 단 일 년 월 일 향 후 치 료 의 견 비 고 용 도 위와 같이 진단함 발 행 일 : ○ 년 월 일 의 료 기 관 명 : ○ 대학병원 주 소 및 명 칭 : ○시 ○구 ○동 ○ ○ 전 화 및...
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서약서 서 약 서 환 자 명 주민등록번호 진 료 과 병 실 보 험 사 명 위 본인은 교통사고로 인하여 귀 병원에서 입원 치료와 관련하여 아래에 명시된 모든 사항에 대해 충분한 설명과 내용을 읽고 이해한 상태에서 서약 내용에 동의하는바, 아래 사항으로 인하여 발생한 일체의 비용에 대해서는 본인(서약인)이 전액 부담하겠습니다. 아 래 ○. 자동차사고와 인과관계가 없는 상병에 대한 진료비 ○. 자동차사고가 있기 전에 이미 가지고 있던 증상에 대한 진...
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