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[ 별지 제○호서식 ] <개정 ○.○.○> [ 별지 제○호서식 ] <개정 ○.○.○> 유의사항 : 광산단위로 작성할 것 채광휴지인가신청서 처리기간 ○ 일 광 업 권 자 ①상호 또는 명칭 ②설립연월일 ③성 명 ④주민등록번호 ⑤주 소 (전화번호 ) 광 업 권 의 표 시 ⑥광 구 소 재 지 ⑦등 록 번 호 제 호 ⑧광 업 지 적 지적 제 호 ⑨광 종 명 ⑩면 적 헥타 ⑪광 산 명 ⑫채광계획인가연월일 · · · ⑬휴 지 기 간 · · · ~ · · · ⑭휴 지 사 유 광업법 제○조제○항 및 동법시행령 제○조제○항의 규정에 의하여 채광휴지인가를 신청합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 지장 특별시장 광역시장 귀하 도 지 사 첨부서류 : 없음 수 수 료 수입증지 ○,○원 (뒤쪽에 붙임) ○ ○민 ○㎜×○㎜ ○.○.○ 승인 (신문용지 ○g/㎡)
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