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[별지 제○호서식] [별지 제○호서식] 지 연 입 영 신 고 서 처리기간 즉 시 ○; 신 병 역 청 의 무 인 자 ○; ① 성 명 ② 주 민 등 록 번 호 ③ 병적지 ④ 주 소 (전 화: ) ⑤ 입 영 부 대 ⑥ 입영 통지서 번 호 ⑦ 입 영 일 ⑧ 지연입영사유 ┍━ □ 제○조 ━┑ 병역법시행령 │ □ 제○조 │의 규정에 의하여 위와 같이 지연입영을 하고 ┕━ □ 제○조 ━┙ 자 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 병역의무자와의 관계 지방병무(지)청장 귀하 구비서류 : 없 음 수 수 료 없 음 ○ ○민 ○ ㎜ × ○ ㎜ ○.○.○. 개정승인 (신문용지 ○g/㎡)

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