설문지(치매노인) 서식 무료 다운로드

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치매환자 설문지 설 문 지 Ⅰ. 다음은 치매로 입원중인 노인의 일반적 배경에 관한 질문입니다. 해당란에 간단하게 표시해 주세요. ○, 환자의 성별은? ○) 남자( ) ○) 여자( ) ○. 환자의 연령은? 만 ( )세 ○. 환자의 학력은? ○)무학( ) ○)국졸( ) ○)중졸( ) ○)고졸( ) ○)대졸이상( ) ○)기타( ) ○. 환자의 결혼상태는? ○)미혼( ) ○)기혼( ) ○)별거 또는 이혼( ) ○) 사별( ) ○. 환자의 종교는? ○)기독교( ) ○)천주교( ) ○)불교( ) ○)무교( ) ○)기타( ) ○. 환자가 치매 증상을 보이기 시작한 것은 부터입니까? 지금으로부터 년 개월 전부터 Ⅱ. 다음은 치매 노인을 주로 돌보고 있는 부양자에 관한 질문입니다. 해당란에 간단하게 표시해 주세요. ○. 귀하(부양자)의 성별은? ○) 남자( ) ○) 여자( ) ○. 귀하(부양자)의 연령은? 만 ( )세 ○. 귀하(부양자)와 어르신과의 관계는? ○)배우자( ) ○)딸( )