유족연금지급청구서 서식 무료 다운로드

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○ 유족연금지급청구서 [별지 제○호서식] (앞쪽) ※ 기재요령은 뒷쪽을 참조하십시오. 처리기간 즉 시 유족연금지급청구서 수급권자 (동순위 대표자) 성 명 주민등록번호 － 전화번호 주 소 우편번호□□□－□□□ 사망자와 의 관계 동 순 위 수급권자 □단 독 □동순위자( 명) 대 표 자 선정여부 □선 정 □미선정 지급받고자하는 금융기관 계좌번호 사 망 자 성 명 주민등록번호 － 사망일 급 여 액 조정사항 산재 등 다른 급여대상 산재 등 다른 유족급여 제○자 가해 손해배상 합의여부 및 수령내역 □ 대 상 □ 비대상 □수 령 □미수령 □ 있 음 □ 없 음 □미합의 □합의금( 원) □수령액( 원) ※ 수급사유코드 ※미지급 급 여 □해 당 □미해당 ※사 망 일시금 □해 당 □미해당 ※초진일 가 급 연 금 지급 대상자 번호 성 명 주 민 등 록 번 호 사망자와의 관계 ※ 장애표시 ① ② ③