(제조관리자, 수입관리자, 관리약사) 변경신고서 서식 무료 다운로드

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[별지 제○호서식] (별지 제○호서식) (앞쪽) □ 제조관리자 □ 수입관리자 변 경 신 고 서 □ 관리약사 처 리 기 간 ○일 신 청 인 ①업 소 명 ②허 가 번 호 ③대 표 자 ④주민등록번호 ⑤소 재 지 (전화번호) 변 경 내 용 구 분 변 경 전 변 경 후 ⑥성 명 ⑦주 민 등 록 번 호 ⑧주 소 ⑨면허 또는 승인번호 ⑩변 경 일 동물용의약품등취급규칙 제○조제○항 및 제○조제○항의 규정에 의하여 제조관리자등의 변경을 신고 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) O O O 귀하 구비서류 수수료 ○,○원 ○. 허가증 ○. 변경된 자의 약사면허증 사본 또는 동물의약품등취급규칙 제○조제○항의 규정에 의한 승인서 사본 ○. 변경된 자가 약사법 제○조제○항제○호 및 제○호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사의 진단서 ○mm x ○mm(신문용지 ○g/m○(재활용품))