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(별지 제○호 서식) [별지 제○호 서식] [제○조제○항] 정 기 적 성 검 사 연 기 신 청 서 처리기간 즉 시 신 청 인 ① 성 명 한 글 한 자 ②주민등록번호 ③ 주 소 소 지 하 고 있 는 ④ 면 허 종 류 ○ 종 ○ 종 ⑤ 주소지 경찰서 코 드 대형 보통 소형 특수 보통 소형 원자 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ⑥ 면 허 번 호 ⑦ 면허교 부일자 ⑧ 유 효 기 간 연 기 내 용 ⑨ 접 수 일 자 (○) 접 수 번 호 (○) 연 기 사 유 해외여행 질 병 구 속 부득이한 사유 재 해 기 타 ○ ○ ○ ○ ○ ○ (○) 연 기 기 간 년 월 일 신 청 인 ○; ○; (지방경찰청장) 귀하 구비서류 연기사유에 해당하는 서류 ○부 기재요령 ○. 외국인의 경우는 주민등록번호란의 ○자리 숫자에 생년월일만 기입합니다. ○. 면허종류란에는 현재 소지하고 있는 면허해당란에 ○표를 합니다. ○. 연기사유는 해당란에 ○표를 합니다. 수수료 ○,○원 ○ ○ 민(○) ○ ㎜ × ○㎜ ‘○. ○. ○.
정기적성검사연기신청서
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