치과기공소변경사항신고서 양식 무료 다운로드

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치과기공소 변경사항 신고서 (앞 쪽) 치과기공소 변경사항 신고서 처리기간 즉 시 개 설 자 성 명 주 민 등 록 번 호 치 과 기 공 소 명 칭 인 정 번 호 소 재 지 변 경 사 항 ○. 휴업 ○. 폐업 ○. 재개업 ○. 개설장소 ○. 지도치과의사 ○. 종사치과기공사 휴 업 기 간 년 월 일부터 년 월 일까지 폐 업 ○;재 개 업 일 자 년 월 일 개 설 장 소 변 경 전 변 경 후 변 경 후 지 도 치 과 의 사 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 서 명 면 허 번 호 변 경 후 종 사 할 치 과 기 공 사 성 명 주 민 등 록 번 호 주 소 면 허 번 호 의료기사등에관한법률시행규칙 제○조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 도장) 보건소장 귀하 ※ 구비서류 ○. 치과기공소인정서 수 수 료 ○,○원 ○. 종사치과기공사 변경시 면허증 사본 ○부 (면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있다) ○ ○민 ○mm×○mm ○.○.○.