특정암검사 문진표 양식 무료 다운로드

특정암검사 문진표 특정암검사 문진표 국민건강보험공단 ※주①소속지사 지사 건강보험증번호 전 화 번 호 수검자성명 주민등록번호 사업장명(기호) ※주②주 소 시(도) 구(시,군) 동(면) 리 번지 우편번호 ○; ※주① 보험자명은 건강보험증을 참고하여 본인의 소속지사를 기재하여 주시기 바랍니다. ※주② 주소는 지역가입자 및 직장피부양자인 경우, 건강검진 결과를 우송하는데 필요하므로 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다. 본 문진표는 암검사시 담당의사가 귀하의 과거병력 및 생활습관을 파악하여 정확한 검사를 할 수 있도록 활용되므로 해당사항을 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다. 공단에서 실시하는 건강검진은 ○년에 ○회(사무직외 근로자 ○년에 ○회) 받으실 수 있습니다. 정해진 횟수를 초과하여 검진을 받으시면, 해당 검진비용은 부당이득금으로 환수됩니다. ○. 신 장 ( ) cm ○. 체 중 ( ) kg ○. 다음중 어느 검사를 받고자 하십니까 ? ① 위암 ②간암 ③ 대장암 ④ 유방암 ○. 과거에 다음 질병을 앓았거나 진단(치료) 받은 일이 있습니까 ? ○. 하루에 피우는 양은 어느 정도입니까? ① 반갑미만 ② 반갑이상∼한갑미만 ③ 한갑이상∼두갑미만 ④ 두갑이상 ※ 다음부터는 여성에 관한 문항입니다. ○. 첫 월경(초경)때의 나이는 몇 살이었습니까 ? ① ○세미만 ② ○ ○;○세 ③ ○ ○;○세 ④ ○세이후 ⑤ 모름 ○. 월경이 완전히 끊어진 상태(폐경)입니까 ? ① 아니오 ② 예 ③ 모름 ○. 만약 폐경되었다면 몇 살 때입니까 ? ① ○세이전 ② ○ ○;○세 ③ ○ ○;○세 ④ ○ ○;○세 ⑤ ○세이후 ○. 폐경이나 다른 이유로 여성호르몬을 약이나 주사로 한 달이상 사용하신 적이 있습니까? ① 아니오 ② 예 ○. 만약, 여성호르몬을 사용하였다면 몇 살 때 시작하셨습니까? ① ○세이전 ② ○ ○;○세 ③ ○ ○;○세 ④ ○세 이후 ○. 만약 여성호르몬을 사용하였다면 몇 년간 사용하셨습니까? ① ○년미만 ② ○ ○;○년 ③ ○ ○;○년 ④ ○ ○;○년 ⑤ ○년이상 ○. 출산을 ... ... 더보기