유족위로금지급신청서 서식 무료 다운로드

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유족위로금 지급신청서 【별지 제○호서식】 (앞 쪽) ①납 부 의 무 자 기 호 번 호 제 호 유족위로금 지급신청서 처리기간 ○일 사 망 근로자 ②성 명 ③주민등록번호 ④주 소 ⑤직 종 ⑥채 용 연 월 일 . . . ⑦사 망 연 월 일 . . . 유족급여수령 (청구)연월일 ⑨유 족 급 여 액 원 ⑩유족급여 산 정 평균임금 원 전 ⑪사망시평균 임금(뒷면산정 명세참조) 원 전 사업장 ⑫명 칭 ⑬대 표 자 ⑭소재지 (전화번호 ) ⑮상 시 근로자수 위에 기재한 사실이 틀림없음을 증명합니다. 년 월 일 대표자 성명 (인) 청구인 (수급 권자) ○;성 명 ○;주민등록번호 ○;주 소 ○;근로자와의관계 청 구 액 (평균임금×장해보상일시금지급일수 ×○/○) ○; 일 시 금 ○; ○;○ 분할 원 ○; ○;○ 지급받고자 하는 은행 은행 (본점, 지점, 출장소) 진폐의예방과진폐근로자의보호등에관한법률 제○조제○항 및 제○조의 규정에 의하여 민법 기타 법령에 의한 손해배상청구에 갈음하여 위와 같이